美國巨額醫療支出，錢都花哪兒去了？
跟美國醫療的先進齊名的是美國醫療的昂貴。即便跟其它發達國家相比，美國的醫療支出也高得臭名昭著，人均花費是很多其它發達國家的兩倍之多（見下圖）。
如果你像我一樣對天文數字沒有概念，下面這個比方可以讓你體會一下過去半個世紀多美國醫療支出的瘋狂。如果從1945年開始，雞蛋，牛奶和一打桔子的價格也按照醫療支出的長勢增長的話，下圖裡，就是它們今天的價格。
昂貴已經無需再說。2015年的支出明細業已公開發表。2016年延續了2015年的趨勢，達到了新高，只是詳細資料尚未發布。
2015年美國醫療衛生支出，比2014年增加了5.8%，達到了3.2兆美元($3.2trillion)，平均每人9990美元。2014年開始的奧巴馬醫保覆蓋了更多的人群，從而也導致了醫療衛生支出的增長，這個趨勢延續到了在2015年。另外，私人醫療保險，醫院花銷，醫生和臨床服務，以及其它諸如處方葯之類也都增加了。各方面的花費加起來，總的醫療衛生支出佔到了美國經濟的17.8% (2014年是17.4%)。
按服務或者產品類型來劃分
-醫院服務佔32%，比2014年增長了5.6%。這個快速增長主要是因為一些非價格的因素，比如服務人次的增加。醫院服務的收費只增加了0.9%。自1998年以來，這是醫院服務費用增長最低的一年。
-醫生和臨床服務的費用，佔20%。比2015年增長了6.3% 。這個增長同樣是由於更多更頻繁地使用醫療服務而造成的。實際上在過去一年，醫生和臨床服務的收費反而降低了1.1%。
-處方葯10%。比2014年增加了9%。這方面花費的增加主要是由於新葯的使用，原有品牌藥物價格的上漲，以及用藥人數的增加。
-其他專業服務，佔3%。這一項主要包括一些獨立行醫的除了醫生和牙醫之外的服務，主要包括理療，眼光，足部保健，脊柱按摩等。
-口腔衛生服務，佔4%。比2015年增加了4.2%。病人自費部分和用於購買商業保險的部分分別增加了1.8%和3.0%。
- 其他的家庭和個人衛生保健服務，佔5%，這一項主要包括，在非傳統的醫療服務機構，比如說學校，社區中心，和工作場所的醫療服務，救護車，住家護理，戒毒所等。這一項花費比2014年增加了5%。
- 其它家庭醫療護理，佔3%。
- 護理院和老人院，佔5%，比2015年增加了2.7%。
- 可持續使用的醫療設備， 佔2%。這一項主要包括隱形眼鏡，眼鏡，助聽器等。比2015年增加了3.9%。
- 其它一些非持續使用的醫療產品，佔2%，比2015年增加了3.7%。這一項包括非處方葯，醫療器具，手術服等。
按經費來源劃分：
- Medicare 政府醫療補助，佔20%。比2015年增長4.5%，達到了646.2 billion。
- Medicaid 政府醫療福利，佔17%。比2015年增長了9.7%，2014年的漲幅是11.6%。聯邦政府的支出增加了12.6%， 州政府和地方政府的支出增加了4.9%。聯邦政府支出的增加主要是那些奧巴馬醫保下開始享受政府醫療福利的人。奧巴馬醫保是全部由聯邦政府來承擔的。
- 私人醫療保險/商業醫保，佔33%。比2015年增加了7.2%。增加的原因主要是參保人數增加和享受保險服務次數增加。
- 自費部分，佔11%。比2015年增加了2.6%。
按誰最終支付賬單來劃分
聯邦政府佔29%，其次是個人和家庭，佔28%，私人公司佔20%，州政府和地方政府佔17%。
大致的結論：
美國醫療服務以及費用的複雜程度及緣由大概幾百頁的調查也未必講得清楚，但是從這份2015年美國醫療衛生支出總結報告大致可以得出這樣的結論：
2015年醫療支出的增加，主要是因為享受醫療保險/福利的人數和使用醫療服務的次數大大增加，其次跟處方藥物價格上漲和新葯有關。醫院的收費基本沒有增長。醫生的收費反而有所下降。
享受醫療保險/福利的人數和使用醫療服務的次數大大增加，應該跟奧巴馬醫保以及人口老齡化關係密切。嬰兒潮肯定是不容忽視的因素，各種濫用福利，欺詐醫保，合法非法移民，診療，管理和運行等等很多因素都不同程度地起到了作用。
2016年的詳細數據還沒有見到，但是總數已經出爐，比2015年更加難看。美國學者抨擊自己的醫療體制，跟抨擊總統和政府一樣，直截了當毫不留情。2016年底一份來自Harvard Business Review的文章給現狀做了這樣的概括：「儘管醫護人員專註而努力，我們的醫療系統依然是混亂的、不可靠的、低效而且費用奇高的。」
奧巴馬醫保問題重重，信誓旦旦要廢除之的川普總統上台，然而，新的醫保提議並沒有通過。前景不明，想起我們醫院前院長好幾年前說過的話：「事情在變好之前，會變得更糟。要準備好多幹活但不多拿錢。」
的確，如他所料。
Reference：
- National Health Expenditures 2015 highlights， CMMS
- 「Health Care Needs Real Competition」Harvard Business Review
作者簡介:
Gloria Zhang, MD, MPH.
Cleveland Clinic
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