新生兒出生即死亡，醫院是否存在過錯？
一般情況
患者:孫某之子，新生兒
醫療機構:某二級醫院
診治概要
產婦2015年2月11日以「停經9+月，腹漸隆，不規律腹痛半天」入住醫方婦產科，查體:體溫:36.5℃，脈搏:92次/分，呼吸:20次/分，血壓110/70 mmHg，體重73kg，身高155cm。宮高:32cm，腹圍:100cm，胎方位:LOA，胎心率:140次/分，先露:頭，S-3。骨盆外測量:23-25-19-9cm，恥骨弓角度大於90度。肛診:宮頸消退50％，宮口容一指。B超示:單胎，頭位，胎兒未見明顯異常，雙頂徑94mm，胎盤後壁，功能Ⅱ級。羊水量少（羊水指數62mm）。心電圖示:P-R間期縮短，竇性心律不齊。入院診斷:1、孕1產0孕40＋2周LOA待產；2、羊水過少？入院後給予靜滴平衡鹽，行胎心監護，觀察胎心及宮縮，自數胎動，左側卧位。2015年2月12日12時46分在會陰側切下順娩一男活嬰，羊水Ⅲ度污染，量少約100ml，臍帶過短，長28cm，色蒼白，血供差，新生兒皮膚蒼白，無活力，無自主呼吸，心律132次/分，外觀未見明顯異常，評分2分，徹底清理呼吸道，正壓人工通氣，胸外按壓。5分鐘後仍評2分，請兒科、ICU、麻醉科會診並實施搶救，後稱體重3000g。新生兒評5分後於當日15時轉入第四軍醫大學唐都醫院兒科新生兒病區，初步診斷:新生兒窒息（重度）。報病危、給予暖箱保暖、心電血氧監護、頭部物理降溫降低腦細胞代謝、維生素K1預防出血、改善循環、減輕腦水腫，預防感染等對症支持治療。16時50分出現驚厥發作，伴心率、血氧飽和度下降。立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，經全力搶救，預後不良，向家屬講明病情，家屬要求放棄治療於18時20分出院，出院診斷:1、新生兒窒息（重度）；2、新生兒肺炎；3、新生兒缺氧缺血性腦病（重度）。家屬訴新生兒出院後不久死亡。胎盤及臍帶病檢回報:胎盤老化伴多灶梗死，產婦於2015年2月17日出院，出院診斷:1、孕1產1孕40＋3周LOA陰道分娩；2、羊水過少；3、新生兒中毒窒息；4、臍帶異常（臍帶過短）。
爭議要點
患方認為
醫方在整個診療過程中存在重大過失，當產婦疼痛時，家屬多次找到醫生，可醫方沒有及時採取措施，進入產房後又將其放在病床上置之不理，使新生兒出生後不久死亡，醫方有不可推卸的責任，構成醫療事故。
醫方認為
我院在產婦住院分娩期間處置均嚴格按照醫療操作規範進行，無任何違反醫療規範和醫療過錯的行為，不構成醫療事故。
分析意見
根據醫患雙方提供的鑒定資料、陳述及專家對雙方的質詢，專家組分析如下:
（一）醫方對孕婦診斷明確，分娩方式選擇恰當。
（二）醫方存在的醫療過失:
1、臨產後兩次胎心減慢的情況下，未及時進行胎心監護，未及時發現胎兒宮內缺氧的具體情況（如臍帶過短）及胎盤儲備功能。
2、沒有按照新生兒復甦的流程進行新生兒窒息復甦的搶救，未及時進行新生兒氣管插管。
3、在治療及處置措施不得力的情況下未及時轉院。
（三）該孕婦未進行規範的孕期檢查，未見唐氏篩查、糖耐量篩查的檢查項目，不能排除存在新生兒發育異常或遺傳代謝性疾病。
入院時B超檢查羊水偏少（62mm）及分娩後的胎盤病理檢查報告胎盤老化伴多灶梗死，提示胎盤功能不良，分娩後檢查臍帶過短（臍帶長8cm），均可造成胎兒宮內缺氧及新生兒出生窒息。
鑒定結論
綜上分析，醫方的醫療過失與新生兒窒息搶救不及時之間存在一定的因果關係，根據《醫療事故處理條例》第二、四條、《醫療事故分級標準（試行）》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬於二級乙等醫療事故，醫方承擔主要責任。
專家點評要點
1、羊水過少的診斷:當羊水量＜300ml時稱為羊水過少。B超診斷羊水過少的標準是羊水指數（AFT）＜5cm或最大羊水池深度＜2cm。引起羊水過少的原因有胎兒畸形（許多先天畸形特別是泌尿系統畸形與羊水過少有關，如先天性腎缺如、腎發育不良、多囊腎和尿道狹窄或閉鎖等。因尿液生成減少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出減少，無尿或少尿，導致羊水生成下降，羊水吸收正常，最後出現羊水過少。胎盤功能不全，可以導致胎兒血容量下降，胎兒腎臟血供下降，最後導致胎尿生成減少）、藥物作用（比如非甾類解熱鎮痛葯吲哚美辛）。患者入院時羊水指數62mm，未達羊水過少診斷指標但已經偏少，所以產前應分析各種引起羊水偏少的原因，溝通分娩方式。
2、臍帶是母體與胎兒氣體交換、營養物質供應和代謝產物排出的重要通道，足月妊娠時臍帶長度30-100cm，平均長度55cm，小於30cm為臍帶過短。在胎頭下降過程中，如果臍帶長度不足導致臍帶牽拉斷裂、血供中斷是導致胎兒窒息的重要因素。然而孕期無法通過檢測手段了解臍帶長度，所以每一個產婦都面臨著臍帶異常的風險。產前要告知這些無法提前知曉的潛在風險，產程中嚴密監護，及時發現胎心異常變化以便選擇更好的分娩方式以保證母胎安全。
3、經驗教訓:產程是一個動態變化的過程，分娩方式是需要隨時調整的，調整的依據主要是孕婦的主訴、監測指標以及胎心監護，所以產程中不能只靠瞬間的胎心聽診判斷胎兒的安危，一定要有連續的監護了解胎心變化與宮縮的關係。另外出現死胎、死產等不良事件後最好建議屍體解剖，為以後的工作提供更多指導。
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