2017年首屆甲狀腺醫患互動交流會上的提問及解答
2017年首屆甲狀腺醫患互動交流會上的提問及解答
（共計12個方面24個問題）
2017年11月18日
一、關於左甲狀腺素片的服用問題
患者提問1：優甲樂、雷替斯是否屬於同一種「左甲狀腺素鈉」？當醫院優甲樂暫時無貨，是否可以服用雷替斯？
專家解答1：優甲樂、雷替斯屬於同一種「左甲狀腺素鈉」，都是德國默克公司生產的，它們的規格也是50、100ug/片，只要劑量相同，可以替代。
患者提問2：部分病友甲功結果會出現TSH 0.7或更高一點，但FT4已經偏高，FT3正常，但病人有淋轉，醫生要求將TSH控制在0.1以內。這種情況下能否通過補充國產甲狀腺素片來調整TSH？
專家解答2：不提倡，因為國產甲狀腺素片原料來自動物甲狀腺。藥效不穩定。
患者提問3：早餐食用粗纖維食物是否會影響優甲樂的吸收？
專家解答3：會有影響，特別是豆製品、乳製品影響更大。
患者提問4：漏服優甲樂是否需要第二天加倍服用？對服用量比較大的病友（150-200 ug/次），第二天加倍服用是否會增加不適感？
專家解答4：漏服一次，而且是劑量比較小的不用第二天補服。但是對於服用量比較大的病友，建議補服。為減少不適感，可以採用：1、分早、晚兩次服用（早上空腹與晚上臨睡前3小時），2、將原來一次服用的量（150-200 ug）分幾次幾天陸續補充。
患者提問5：30年服藥史，曾經經常出現明明吃過葯了又忘了再補藥。等於那天吃了雙倍的葯。突然之間藥量加倍。那天不管是心臟還是情緒，都有非常明顯的反應。經驗總結就是忘了吃藥，不管什麼原因，都不再補。因為缺葯的這一天，沒有任何不適。但是加藥的這一天，反而特別難受。
病友們有很多是因為需要抑制TSH，藥量都比較大。很多人是吃2.5粒，吸收不好的人要吃到3粒。（125微克-150微克），如果第二天加倍補服的話，就會吃到5粒到6粒。但優甲樂的說明書最大的藥量是一天4粒。很多病友第二天補服後送到120急救。所以病友們交流的結果是：如果這一天沒有吃藥，（比如要做檢查，）那這一天，就不吃藥。第二天正常吃藥，不要補。一天不吃，沒有危險，病情不會反覆。但是如果吃了忘了又補服，使藥物加倍，反而會造成一定的生命危險。至少那一天，心臟及其難受。而且情緒的波動非常難以平復。靠激素來維持正常生理代謝的人，激素水平的起伏，會很難受。而且是有生命危險的。
我們在交流過程中，經常看到有醫生說，要補服，要加量。我們也理解，如果加量是對我們病情的保護。能不能給我們一個建議和標準。什麼情況下必須要補服。什麼情況下，允許一天不吃。
專家解答5：我們吃優甲樂的目的，是保證TSH一個比較低的水平。比如
大量的病人都是因為懷孕而必須吃優甲樂的。這些妊娠的病人，吃優甲樂的時候，因為他們的量不大，我都是讓他們第二天補上。
第二是，優甲樂的用量，一般情況下，甲癌術後病人，2片到4片就夠了。但也有吃6片的。因為個體差異，敏感程度不一，吸收能力不同。所以漏服補藥，大部分人都沒事，也有不耐受的。這種情況下，一般來說，一個月漏服一天，應該問題不大。但是盡量避免。但是如果連續漏服兩三天，比如外出沒有帶葯，還是希望能夠補上。但是可以減半補藥。或者分開服用。心臟反應特別大的，可以吃點倍他樂克對心臟做保護。
患者提問6：關於優甲樂服藥量與tsh，tg值的關係問題。
專家解答6：這要根據病情的情況來確定，如果是重症患者和高危病人可以以控制tg為主，防止病情惡化，因為服用優甲樂藥量大而導致心臟不適時可吃上倍他樂克進行保護心臟。非高危患者按甲功檢測結果調節用量保證T3，T4，tsh，tg在合理範圍內。
二、關於甲癌消融手術方面的問題
患者提問7：頸部淋巴結姑息治療是否採用消融手術？
專家解答7：這個技術在甲狀腺手術治療上的實施還有待探究，因為頸部手術後再次手術對淋巴結進行消融或手術都是比較困難的，因為以前的手術疤痕可能會使內部結構改變，這樣在消融時容易因為定位等問題產生對非病灶部位或腺體的傷害。消融的問題最主要是擔心在消融的同時會損傷淋巴結周圍的旁腺，或者喉返神經，食道或氣管。這四個結構只要有一個損傷都可能造成非常大的創傷。我們傾向是在術前先進行穿刺。搞清楚到底是不是腫瘤，當然，如果有影像學支持和碘治療。發現這個部位有碘攝取，考慮是腫瘤，那我們就基本上可以直接去做。做之前，關鍵是要做好超聲定位或者通過染色定位，讓醫生根據影像有幾個部位做幾個部位，不主張擴大範圍。因為射頻消融的優點就是微創。如果對淋巴結進行準確定位，僅僅對單個淋巴結切除手術的範圍非常小，一般創傷也是非常小的。陳教授建議慎重對待消融療法。該療法在同仁醫院暫沒有投入和開展更多的新研究。
三、關於甲癌術後喉返神經方面的問題
患者提問8：喉返神經斷裂或者麻痹能恢復嗎？
專家解答8：神經受侵犯，理論上有幾種處理方法:術前聲音是好的能保住盡量保住，如果有腫瘤殘留手術後要進行碘治療聲音可能會好些；如果術前聲帶就已經麻痹了就一定要把神經切掉，重新進行吻合，使聲帶產生張力，會得到非常好的聲音。雙側聲帶麻痹更容易引起呼吸困難，聲帶外展受限相當於不完全麻痹，相對於成人可做聲帶後部楔形切除，但是兒童處在發育階段，相關手術也沒有經驗的累積，手術可能不是最好的選擇，未知及不確定因素太多，所以還是以觀察為主；聲帶麻痹半年之內的可做神經的吻合，聲帶麻痹半年以上的可進行手術使聲帶撐起來變硬，說話的聲音會好些。
喉返神經斷掉後會進行代償，還有一種說法是神經會再生，當然還不確定。
患者提問9：喉返神經斷了怎麼辦？
專家解答9：根據患者的年齡，聲帶麻痹時間的長短，治療的方法各有不同。單側聲帶麻痹的治療有3種：內窺鏡下聲帶注射手術、甲狀軟骨成型手術、杓內收；雙側聲帶麻痹的治療是氣管切開。
四、關於甲癌腮腺堵塞方面的問題
患者提問10：甲癌術後及腆131後，腮腺堵塞怎麼辦？
專家解答10：每天堅持按摩，由耳垂向前往下推，使得唾液往下排，起到疏通導管的作用。還可以熱敷，另外多飲水，吃些酸性的食物，使其促進唾液的分泌。由於腮腺堵塞，唾液減少，細菌很容易順著導管的開口進入腺體，導致感染，所以要保持口腔的衛生，也可以在碘131前一次性靜脈給葯細胞保護劑-氨磷丁，減少口腔乾燥和黏膜炎的發生。也可服用一些促進唾液腺分泌的藥物，如果癥狀嚴重到口腔科進行導管疏通，機械擴張導管，用藥物或鹽水沖洗導管，同時加壓也起到了擴張導管，使其減輕癥狀。
五、關於甲癌服碘131後過敏方面的問題
患者提問11：服碘131後過敏怎麼辦？
專家解答11：目前，國內外沒有一例蕁麻疹是因為服用碘131後引起的這樣的報道。但是，蕁麻疹和甲狀腺功能亢進和低下有密切關係。和內分泌失調有關，和機體的免疫調節有關，是一種皮膚反應性疾病。唯一預防就是避免接觸過敏源，可以口服抗過敏藥物，撲爾敏，苯海拉明，地塞米松，氯雷他定片。但首選氯雷他定。
六、關於同位素治療前tsh高低與攝碘量的問題
患者提問12：同位素治療前tsh高低與攝碘量的區別是什麼？
專家解答12：Tsh>30與 tsh>100。按照國內外tsh達到30就可以吸碘，達到對碘的吸收。沒有確切說明大於100、200、300吸收更好。治療有效的話，手術方式，治療時間不一樣，吸碘效果好不好很多因素都關係到治療的評價。
七、關於甲癌遠轉方面的問題
患者提問13：對於一些遠轉病人tsh長期控制的很低，會不會增加骨質疏鬆的危險?
專家解答13：有這種可能，特別是絕經後女性，要及時補鈣，如果t3，t4正常，可以適當減少優甲樂的量，高危病人tsh控制在0.1以下，低危病人tsh控制在0.5以下。
患者提問14：單發骨轉移病灶可以用手術，那麼多發的骨轉移病人是否也可以手術，逐個去掉?
專家解答14：不可以！單發病灶有可能是偶然因素造成的轉移，多發病灶，那完完全全是骨轉移了，手術意義不大，切除不完的。
患者提問15：遠轉病人，做了很多次碘131，現在仍然吸碘，但效果不是十分明顯，是否可以繼續做。
專家解答15：只要碘131有效果，還可以繼續做，可以把兩次碘131的時間間隔拉長，一年做一次，或者更長。
患者提問16：碘131的副作用也挺大的，是否有辦法預防，在喝碘之前，是否有藥物干預，最大限度的降低其副作用?
專家解答16：目前還沒有這樣的藥物，假如藥物干預了，或許碘131的作用也不理想了。
八、關於甲癌肺轉診斷手段方面的問題
患者提問17：對於甲癌半切的病友，術後CT複查發現肺部有2MM左右的小結節，因為是半切，無法做碘掃，請問醫生，應該通過什麼檢查方法比如PETCT來確定有無肺轉？
專家解答17：首先增強CT對結節沒有特異性，而且正常人20%會有肺部結節。對於半切的患者，出現肺部結節，只能動態觀察。如果出現結節增大，形態異常，高度懷疑肺轉，應該首先考慮甲狀腺另一側腺葉切除，便於後期131治療。
九、關於甲狀腺髓樣癌方面的問題
患者提問18：甲狀腺髓樣癌能轉化為低分化癌嗎？它們的治療方案有何不同？
專家解答18：甲狀腺癌分為三種類型，分化型、未分化型、髓樣癌。所謂低分化癌是介於分化和未分化之間的一個病理類型。在髓樣癌病理類型中，也分為分化程度好和分化程度差的兩種。分化差的，惡性程度高，遠轉及病情發展得快，很難控制。
十、關於甲狀腺乳頭狀癌家族遺傳方面的問題
患者提問19：對於兩代中有3個及以上的甲狀腺乳頭狀癌患者，其第三代及第四代是否需要進行篩查？如果需要應從多大年齡開始檢查？檢查項目及檢查周期？在甲狀腺乳頭狀癌家族遺傳篩查中，基因檢測是否有必要？如果基因檢測結果有問題，是否通過基因干預控制下一代甲癌產生？
專家解答19：對於兩代中有3個及以上的甲狀腺乳頭狀癌患者的家族，甲癌家族遺傳的可能性很大，我們建議進行基因檢測。目前，我們已研究並找到了髓樣癌的家族遺傳基因，乳頭狀癌家族遺傳基因正在研究當中。建議有甲癌家族史的家庭，應1-2年進行B超和甲功指標定期檢查。
患者提問20：橋本甲癌術後如何治療控制病情發展？如果甲狀腺過氧化物酶指標很高，吃硒酵母片能否控制並降低該指標嗎？
專家解答20：目前，還沒有更好地手段進行控制。據我們掌握，吃硒酵母片對控制甲狀腺過氧化物酶指標意義不大。
十一、關於甲癌患者懷孕方面的問題
患者提問21：甲癌肺轉移複查穩定想懷孕可以嗎？
專家解答21：在生化檢查，影像檢查是甲癌，沒有攝碘情況，但是沒有病情變化，要懷孕還是有風險的。孕後免疫力降低，雌激素增加會對腫瘤有影響。
十二、關於碘125粒子方面的問題
患者提問22：有病友骨轉移，做了碘125粒子植入。關於碘125粒子的應用有哪些適應症。
專家解答22：粒子植入也是一种放射治療，把它植入腫瘤部位的一种放射性治療。骨轉移之後，有很多種治療方式，具體要使用哪種治療方式需要根據個案情況去考慮。病因、單發、多發、有無攝碘，耐不耐受的情況都需要考慮。骨轉移之後的放射治療，主要適用於兩個方面。主要是緩解骨轉移之後的疼痛癥狀。另一個適應症是，骨轉移把骨頭侵蝕掉了，對骨質進行了破壞，出現病理性骨折的幾率非常高，因此需要治療。但是具體要採取哪種治療方式，仍需要根據具體病情。比如攝碘，首選碘治療。不攝碘，再採取其他的方式。碘粒子也是一種治療方式。選擇不同的治療，有不同的選擇原因。有醫生的建議，有患者的選擇。不能籠統評價。另外要看治療之後，是否有改善。比如疼痛緩解了，或者TG降下來了，這都能反映治療效果。
患者補充23：他的治療效果非常好，tg從兩三千降到了幾百。但是後遺症是造血出現了問題，持續性的白細胞低，貧血，衍生了其他的問題。
專家解答23：理論上講粒子植入對造血不會造成多大的影響，這位患者不是普遍現象。粒子植入是一種基礎治療。出現問題有可能是兩種情況。有可能他本身對它比較敏感，另一方面是他造血潛力沒有了，造血的應激能力下降了。例如做化療後會抑制血象，但是通過給予藥物之後，血象很快就恢復了，他有這個潛力還能繼續造血。而這位患者沒有這個潛力。此外還有個體差異問題。比如多數人進行同位素治療沒有問題，但是有的人出現了過敏，甚至嚴重的還會出現休克。
專家補充解答23：可能因為患者不吸碘，卻有複發，又有局灶性的骨轉，用碘125粒子可以很好的進行治療。放療的粒子植入出現造血功能低下不是普遍現象。考慮有其他因素。比如過去是否經歷過反覆的化療，對骨髓有了破壞性的打擊；骨髓是否有其他的問題，比如腫瘤有沒有侵襲到骨髓，造成造血的障礙，都需要在臨床分析和辨別。另一方面也有可能是營養比較差，腫瘤因素的長期影響，長期的營養不良，治療受到刺激後可能出現造血障礙。總的來說，治療後出現造血障礙的原因很多。
十三、關於甲癌術後對乳腺的影響：
患者提問24：很多女性甲癌病人，術後會患上乳腺癌或是乳腺良性病變，比如結節，乳腺和甲狀腺之間有直接關係嗎？
專家回答24：甲狀腺和乳腺均為激素依賴性器官，表現為內分泌指標的變化及相應癥狀，兩者存在一些內在的聯繫和共同發病的因素。診斷甲狀腺癌後再發生乳腺癌的平均時間為5年，兩者同時發病的可能性高於普通人群。
海棠心語：至此，全部關於首屆甲狀腺疾病醫患交流會的講座和答疑的科普文章就全部為大家發布完了。感謝這些專家為甲癌患者的付出。全國徵集的問題，所有醫生能夠為大家解答的，都在這25期科普講座里了。那些沒有辦法解答的問題，也許就是未來醫學研究的方向。
希望大家通過這些科普文章，能夠去掉一些對甲癌的恐懼，對病情的擔憂，好好的生活。能否痊癒不是我們能左右的，但是愉快的過好每一天，卻是我們可以做到的。祝大家每天都過的愉快！
TAG:甲狀腺 |