激素在IBD治療中的應用
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20
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周
六
Dr. M帶您學習國內會議
激素在IBD治療中的應用
鍾 捷
上海交通大學附屬瑞金醫院消化內科
2018山東腸病國際論壇，暨北京醫學獎勵基金會炎症性腸病臨床焦點研討會，與2018年1月6日在山東濟南召開。此次會議專門針對IBD治療中糖皮質激素的使用展開深入的探討，國內眾多IBD領域的專家參加了此次會議。
來自上海瑞金醫院的鐘捷教授，在會議中做了一個精彩的報告，題目為：IBD患者激素治療與機會感染。這是Dr.M迄今為止聽過最為全面細緻的，關於「激素使用」的講課，受益良多，強烈推薦！
下面請看Dr.M為您整理的聽課筆記
會議內容提要（點擊回看）
IBD激素治療的適應症-UC（2016/ECCO指南）
1. 難治性直腸炎：癥狀很難控制的患者，可能需要系統激素。直腸出血超過10-14天；5-ASA規範治療40天後，癥狀未持續緩解，應提升治療強度，通常增加口服皮質激素；
2. 左半結腸炎；
3. 輕中度活動性UC：對5-ASA反應不佳/不耐受者，結合患者意願和醫生經驗；
4. 中重度活動性UC：對5-ASA治療反應不佳，全身癥狀明顯者；重度廣泛性結腸炎需要住院強化治療者；
5. 急性重症UC：診斷明確並排除腸道感性疾病，靜脈激素治療為首選治療；3-5-7天評估：對於激素抵抗型，轉換治療(CsA、FK506、IFX)
IBD激素治療的適應症-UC（2012/廣州共識）
足量的5-ASA製劑治療2-4周，癥狀控制不佳者，尤其是病變較為廣泛者，應及時改（加）用激素（選擇激素以前，需優化5-ASA治療：加量、聯合、局部/全身重點轉換、延長時間等）
對於重症UC患者，靜脈激素為首選。有效者轉口服，無效/療效波動者，轉化治療。
IBD激素治療的適應症-CD (2016/ECCO)
1. 局限於回盲部的CD
2. 輕度病變局限者：布地奈德對誘導緩解輕度、活動局限者有效
3. 中重度病變局限者：布地奈德/強的松都是較好的初始誘導方案。強的松療效，顯著不良反應較布地奈德增多
4. 重度活動CD：強的松或靜脈氫化考的松為首選治療方案
5. 結腸型CD：全身激素首先考慮(布地奈德不推薦)
6. 廣泛小腸型CD：首選全身激素治療
7. 上消化道CD：嚴重或難治性者需予以全身激素
IBD激素治療的適應症-CD（2012/廣州共識）
中度CD：激素是首選，病變局限於回盲部者，可選用布地奈德，但其療效不如全身作用激素
重度活動性CD：全身作用激素，口服或靜脈給葯，劑量相當於潑尼松0.75-1 mg/kg.d
絕大多數CD在治療時都需激素到免疫抑製劑的序貫過程
IBD激素治療的禁忌症
激素的禁忌症：激素過敏；各種急性（微生物）感染狀態或膿腫形成；合併某些臨床疾病（高血壓、不穩定糖尿病、CD合併消化道(中/大)出血）；其他情況：高齡、嚴重骨質疏鬆、精神性疾病、活動性病毒性、肝炎、婦娠早中期等
IBD激素治療的不良反應
受累系統
代表疾病
機理與說明
皮膚
多血質、紫癜、痤瘡
感染
各種感染風險增多
骨骼
骨質疏鬆、股骨頭壞死
中高量；年齡；女性；激素使用超過3個月或依賴者
肌病
肌肉萎縮、近端無力
精神心理
抑鬱症、失眠、幻覺
中高劑量時出現；年輕患者多
代謝紊亂
高血糖
高血壓；脂肪重新分布
50%出現在用量大於40mg/d患者中；家族史、高齡、肥胖者，隨機和餐後1-2h具有預測價值
眼部
青光眼、白內障
長期低中劑量者
消化道
藥物性潰瘍
胃、小腸都可發生
下丘腦-垂體-腎上腺軸
干擾激素軸(25mg，>5d,半數抑制；大劑量使用後突然停葯；必要時ACTH)
激素的不良反應與起始劑量、療程、身體基礎狀態、有無合併症相關；使用劑量超過40 mg/d 容易出現；10-15 mg 以下劑量在減量過程中，時間可不計。
對激素治療的反應：
激素治療後有反應的患者比例：>40%
激素治療後部分有反應的患者比例：30-40% (其中部分會出現激素依賴)
激素無效/抵抗的患者比例：15-20%
激素不能作為IBD維持治療藥物
激素的合併用藥
在很多IBD治療狀態下，激素會合併其他用藥，例如激素與5-ASA，激素與免疫抑製劑；激素與環孢素/硫唑嘌呤；激素與英夫利西單抗；激素與抗生素/抗病毒藥等等
激素與其他藥物合併使用時，需留意不良反應的疊加效應，如免疫抑制、誘發感染、病毒激活、臟器功能損害等，應加強不良反應的監測
激素具有升白細胞作用可以加以利用
激素的減量是一個個體化、技巧性過程
UC的激素合併用藥
活動性UC，激素與5-ASA合用：
單獨使用5-ASA無法控制而加激素時，可適當減少5-ASA用量/局部用藥更值得保留；激素減量時加大5-ASA口服劑量。
UC治療，5-ASA過敏患者激素的使用：
激素誘導後以免疫抑製劑維持，疾病出現波動或反覆時，間歇使用激素
活動性/重症UC合併病毒感染時，激素的使用：
加抗病毒藥物，激素續用；快速停激素造成疾病加重。
重症UC的激素-免疫抑制治療：
（見下圖）
CD治療，激素與免疫抑製劑的序貫
CD用上階梯治療策略時，激素誘導是有利的。關鍵是激素的起始量和如何減量；確保免疫抑製劑能順利發揮作用，且無不良反應。激素升白作用會部分抵消AZA的骨髓抑制。
需要特別關注激素減至低量（5-7.5 mg）時白細胞水平；對AZA無法增量患者尤要留意疾病進展。
激素使用的劑量和療程
IBD激素口服起始劑量：潑尼松龍40-60 mg/d；再大劑量往往無效、不良反應增加；疾病程度、體重、活動性、估計療程，合併症等會影響。
靜脈衝擊時劑量可略大：起始劑量維持2-4w後減量；減量速率為2.5-5mg/1-2W，先快後慢；低劑量（
激素的減量與後續橋接/維持藥物有關；AZA在使用後1-2月最大效果；5-ASA可提高劑量。
激素分次服用與頓服，療效常無差異。
激素總療程：3個月（國外）；4-6個月更穩妥 (30-40 mg, 2周後,每1-2周減半片)
與中劑量＋慢遞減的用藥方式相比，高劑量＋快撤退激素用藥方式，疾病反覆率會明顯增加，激素依賴比例上升
關於激素使用過程中易被忽略的問題
激素減量緩慢有助於AZA/MTX使用劑量把握；
需關注激素使用後的精神狀態變化，如抑鬱和幻覺；
避免把激素用成激素依賴；
應關注低量激素及數個藥物合用等特殊情況下激素使用；
在動態減量過程中，不用過分擔心療程引起的不良反應；
改變 (豐富)消化科醫師的用藥理念
各種激素的臨床使用經驗
種類
應用
其他說明
潑尼松/潑尼松龍
美卓樂
40-60mg/d，分兩次，頓服；用於口服
最常用，簡單有效
療效不如潑尼松；AE可能少
布地奈德
僅使用末端迴腸型CD
甲強龍
40-60-80mg/d
劑量再大也無效
氫化可的松
300-400 mg/d
2-3次
短效
地塞米松
*10-15mg/d；靜滴4-6小時
*2.5-5mg
*部分UC患者
*用於保留灌腸
關於激素的劑型和臨床選擇
激素種類
類別
等效劑量
血漿半衰期
生物半衰期
氫化可的松
短效
20mg
90分鐘
8-12小時
強的松龍
中效
4mg
180分鐘
12-36小時
地塞米松
長效
0.75mg
200分鐘
36-72小時
各種激素的特徵與適用狀態
激素種類
適應症
第一代
潑尼松
中重度IBD患者
甲強龍
中重度IBD患者
氫化可的松
短期治療
第二代
布地奈德
中度CD
布地奈德MMX
輕中度UC
二丙酸倍氯米松
局部給葯
紅細胞介導的地塞米松釋放劑型
尚在研究階段
總結
激素是IBD治療的核心藥物。不合理使用將會發生併發症、不良預後。應在學習思考的基礎上，實踐領會激素使用的方法。觀念可激進；操作應謹慎；反思需常在。寧可短期過頭，不可長期不足。
(本文內容基於學術會議個人聽課筆記，不代表講課專家觀點，僅供個人學習交流)
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