央媒：「神葯」奧司他韋被「降級」為輔助用藥！
用藥需謹慎！
來源：連鎖藥店 整理自科技日報、國家衛生計生委醫政醫管局、互聯網
今冬，流感異常兇猛。奧司他韋——突然一夜之間成為臨床醫生的強力推薦「神葯」，隨著流感的爆發，奧司他韋在多個地區和醫院脫銷。
2018年1月16日，葯評中心媒體發布一遍文章，瞬間刷爆朋友圈，引起了眾多微友的關注，主要內容就是服用奧司他韋後，6歲女童欲跳樓！被譽為神葯的奧司他韋，地位瞬間一落千丈。
微友們發言：用藥需謹慎
然而，在2018年1月15日，科學貓頭鷹專答區里有一則「抗流感神葯奧司他韋該走下神壇了」引起了公眾廣泛關注。科技日報記者聯繫了這則專答的回答人——曾任美國喬治城大學助理教授、托馬斯傑弗遜大學副教授、中國醫學科學院研究員和北京協和醫學院教授王晨光博士。
已由核心用藥降為輔助用藥
奧司他韋是世界範圍內被批准的第一款抗流感病毒的藥物，此後還有兩種被批准使用，分別為扎那米韋和帕拉米韋。奧司他韋可用於重症流感患者，大多數的流感患者並不需要抗病毒藥物治療。『神葯』的脫銷實際上反映了人們的過度恐慌和藥物的濫用。」王晨光說。
但是，在2017年6月，世界衛生組織(WHO)就降級了奧司他韋的地位，由核心用藥降為輔助用藥。
「奧司他韋於1999年獲得美國食品和藥物監督管理局(FDA)的批准。2002年基於兩項隨機化試驗，歐洲藥品管理局(EMA)用其治療在癥狀發作的48小時內無併發症的流感。2010年，隨著全球性甲型H1N1流感的大流行，奧斯他韋被添加到世衛組織基本藥物清單中。中國食藥局也在2006年批准奧司他韋進入中國市場。」王晨光說。
此後，基於對2009年可能會爆發禽流感和H1N1流感的預測，世界各國政府儲備了大批奧司他韋，奧司他韋在全球的銷售已經超過180億美元，其中一半正是來自政府儲備藥物。
然而，事情發展的並不盡如人意。「越來越多證據不支持奧司他韋可以減少流感併發症、住院率或死亡率。基於對證據的考量，2017年6月世衛組織降級了奧司他韋，將其從核心藥品名單中拿掉了，降級為輔助用藥。」王晨光說。
對奧司他韋的質疑沒有停止
「早在2014年，《英國醫學雜誌》上的一篇評論文章就指出奧司他韋治療流感的『多系統失敗』，直指歐洲藥品管理局、美國疾控中心和世衛組織基於有瑕疵的證據推薦使用奧司他韋的決定，其中包括選擇性公布證據以及忽視觀測數據的局限性。」王晨光說。
根據《英國醫學雜誌》的要求，研究人員最終獲取了尚未發表的試驗數據。對其結果的分析發現奧司他韋平均緩解癥狀不足20個小時，沒有證據顯示奧司他韋可以降低肺炎併發症、住院或其他需要抗生素干預併發症發生的幾率。
王晨光說，隨後由牛津大學循證醫學中心傑弗遜教授領導的一項分析研究包括了更多未發表的研究數據，在證實上述發現的基礎上，還發現了藥物危害健康的進一步證據，如噁心、嘔吐和精神障礙。
於是，在科學證據的面前，世衛組織降低了這種藥物的地位是對民眾負責的明智之舉，儘管已經造成了很多不必要的損失。
抗病毒治療因人因病情而異
日前，時隔7年，國家衛計委再次更新流感診療方案，《流行性感冒診療方案(2018版)》已正式發布。新方案要求，對老年人、兒童、孕婦、有基礎性疾病的重點人群及時治療和使用抗病毒藥物。
新方案明確抗流感病毒治療時機，即發病48小時內進行抗病毒治療可減少流感併發症、降低住院患者的病死率、縮短住院時間；發病時間超過48小時的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。
王晨光建議，不屬於高危人群的患者應該接受對症治療，如果出現癥狀，建議留在家中，以盡量減少感染社區其他人的風險，其治療的重點是緩解流感的癥狀，如發燒;同時，患者應監測自己是否病情惡化並尋求醫療服務。
「那些可能患有嚴重或複雜疾病的高危人群，除對症治療外，還應儘快接受抗病毒治療。而與疑似或確診流感病毒感染相關的嚴重或進行性臨床疾病(如肺炎、膿毒症或可致慢性病加重的臨床綜合征等)的患者應儘早接受抗病毒藥物治療。」王晨光說。
流感我們是擋不住的，我們現在能做的就是預防。
1月9日，國家衛計委發布《流行性感冒診療方案（2018年版）》（下稱方案）。顧名思義，這個方案是對今冬流感的診斷和治療，給出了權威的建議。
鑒別診斷
（一）普通感冒
流感的全身癥狀比普通感冒重；追蹤流行病學史有助於鑒別；普通感冒的流感病原學檢測陰性，或可找到相應的感染病原證據。
（二）其他類型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎。感染與癥狀主要限於相應部位。局部分泌物流感病原學檢查陰性。
（三）其他下呼吸道感染
流感有咳嗽癥狀或合併氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合併肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結核等相鑒別。根據臨床特徵可作出初步判斷，病原學檢查可資確診。
治療
（一）基本原則
1.對臨床診斷病例和確診病例應儘早隔離治療。
2.住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上）：
（1）妊娠中晚期婦女。
（2）基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。
（3）符合重症或危重流感診斷標準。
（4）伴有器官功能障礙。
3.非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易於消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。
4.流感病毒感染高危人群容易引發重症流感，儘早抗病毒治療可減輕流感癥狀，縮短流感病程，降低重症流感的病死率。
5.避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。
6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸製劑。
（二）對症治療
高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者給予止咳祛痰藥物。根據缺氧程度可採用鼻導管、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。
（三）抗病毒治療
1.抗流感病毒治療時機
發病 48 h 內進行抗病毒治療可減少流感併發症、降低住院患者的病死率、縮短住院時間，發病時間超過 48 h 的重症患者依然能從抗病毒治療中獲益。
重症流感高危人群及重症患者，應儘早（發病48h 內）給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果；如果發病時間超過48 h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。
無重症流感高危因素的患者，發病時間不足48 h，為縮短病程、減少併發症也可以抗病毒治療。
2.抗流感病毒藥物
神經氨酸酶抑製劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。
（1）奧司他韋：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5天，重症病例劑量可加倍，療程可延長。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。1歲及以上年齡的兒童應根據體重給葯：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15～23Kg者，予45mg每日2次；體重23～40Kg者，予60mg每日2次；體重大於40Kg者，予75mg每日2次。對於吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋顆粒劑。對用藥過程中無效或病情加重的患者，要注意是否出現耐葯。
（2）扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。但吸入劑不建議用於重症或有併發症的患者。
（3）帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小於30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/kg，91d-17歲兒童10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，1～5天，重症病例療程可適當延長。目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。
離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效，但目前監測資料顯示甲型流感病毒對其耐葯，不建議使用。
（四）重症病例的治療
治療原則：積極治療原發病，防治併發症，並進行有效的器官功能支持。
1.如出現低氧血症或呼吸衰竭，應及時給予相應的治療措施，包括氧療或機械通氣等。
2.合併休克時給予相應抗休克治療。
3.出現其他臟器功能損害時，給予相應支持治療。
4.出現繼發感染時，給予相應抗感染治療。
（五）中醫治療
1.輕症辨證治療方案。
（1）風熱犯衛。
主症：發病初期，發熱或未發熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。
舌脈：舌質紅，苔薄或薄膩，脈浮數。
治法：疏風解表，清熱解毒
基本方葯：銀翹散合桑菊飲加減
銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g
桔梗10g 牛蒡子15g竹葉6g 蘆根30g
薄荷（後下）3g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。
加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g；
咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g；
腹瀉加黃連6g、木香3g；
咽痛重加錦燈籠9g、玄參15g。
若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。
常用中成藥：疏風解表、清熱解毒類，如金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒（口服液）、疏風解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類等。
兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。
（2）熱毒襲肺。
主症：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。
舌脈：舌質紅，苔黃或膩，脈滑數。
治法：清熱解毒，宣肺止咳
基本方葯：麻杏石甘湯加減
炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏（先煎）35g 知母10g
浙貝母10g 桔梗10g 黃芩15g 柴胡15g
生甘草10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。
加減：便秘加生大黃（後下）6g；
持續高熱加青蒿15g、丹皮10g。
常用中成藥：清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊、銀黃類製劑、蓮花清熱類製劑等。
兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒（口服液）、小兒咳喘靈顆粒（口服液）、羚羊角粉沖服。
2.重症辨證治療方案。
（1）毒熱壅肺。
主症：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛；或伴心悸，躁擾不安。
舌脈：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦數。
治法：解毒清熱，瀉肺活絡
基本方葯：宣白承氣湯加減
炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 知母10g
魚腥草15g 葶藶子10g 黃芩10g 浙貝母10g
生大黃（後下）6g 青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
加減：持續高熱加羚羊角粉0.6g（分沖）、安宮牛黃丸1丸；
腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g（分沖）；
喘促加重伴有汗出乏力者加西洋參10g、五味子6g。
（2）毒熱內陷，內閉外脫。
主症：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。
舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數。
治法：益氣固脫，清熱解毒
基本方葯：參附湯加減
生曬參15g 炮附子（先煎）10g 黃連6g 金銀花20g
生大黃6g 青蒿15g 山萸肉15g 枳實10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
3.恢復期辨證治療方案。
氣陰兩虛，正氣未復
主症：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。
舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。
治法：益氣養陰
基本方葯：沙參麥門冬湯加減
沙參15g 麥冬15g 五味子10g 浙貝母10g
杏仁10g 青蒿10g 炙枇杷葉10g焦三仙各10g
煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結腸滴注。
注:
1．妊娠期婦女發病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌葯，治病與安胎並舉，以防流產,並應注意劑量，中病即止。
2．兒童用藥可參考成人治療方案，根據兒科規定調整劑量，無兒童適應症的中成藥不宜使用。
TAG:掌上醫訊 |