IBD激素治療-臨床指南與個體化選擇
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Dr. M帶您學習國內會議
IBD激素使用：臨床指南與個體化選擇
高 翔
中山大學附屬第六醫院
2018山東腸病國際論壇，暨北京醫學獎勵基金會炎症性腸病臨床焦點研討會，與2018年1月6日在山東濟南召開。此次會議專門針對IBD治療中糖皮質激素的使用展開深入的探討，國內眾多IBD領域的專家參加了此次會議。
來自廣州中山六院的高翔教授，在會議中做了一個精彩的報告，題目為：IBD激素治療-臨床指南與個體化選擇。高教授詳盡介紹了中外臨床指南對於糖皮質激素治療IBD的描述，同時對激素個體化治療提出了自己的見解。理論充分聯繫實際，非常實用。
下面請看Dr.M為您整理的聽課筆記
會議內容提要（點擊回看）
1855年Thomas Addison確定了腎上腺以及某些相關功能障礙的後果，1935年第一個商品化的糖皮質激素（可的松）上市，1948年糖皮質激素首次被用於一例29歲的類風濕關節炎的病人，並獲得意想不到的臨床療效。
由於人們逐漸認識到糖皮質激素具有抗炎、免疫抑制等多方面的作用，逐漸將其應用到更廣泛的臨床領域， 而且不斷研發出新的糖皮質激素。
糖皮質激素的用法用量
小量（
中量（7.5 mg-30 mg/日 ）強的松/甲潑尼龍 癥狀較輕
大量（>30 mg/日）強的松/甲潑尼龍 疾病活動期
使用頻率：早晨一次服 / 隔日給 / 每周3-5日間歇給 / 必要時每日分次給。
作用部位：全身或局部。
注意事項：正確使用可發揮療效，濫用會帶來危害。
糖皮質激素的劑量與療效和副作用的關係
用法
療效
副作用
小劑量 每日一次
+
+
中劑量 隔日
++
++
中或大劑量 每日一次
++
++
分次給/日
+++
+++
靜脈衝擊
++++
++++
糖皮質激素長期治療的副作用
Cushing』s；糖尿病；高血壓；高血脂；骨質疏鬆症；水/鈉瀦留；男性化；嚴重CNS疾患；消化道疾患；細菌感染 ；病毒感染；腎上腺分泌不足；生長延緩；骨質疏鬆；白內障；動脈硬化。
糖皮質激素在風濕性疾病中的臨床應用
針對不同疾病採用不同劑量；逐漸減葯，防止反跳。病情平穩後應用維持量維持，因人而異尋找最低的維持量，以避免醫源性腎上腺皮質功能亢進或不全。
強烈的應激反應，必要時加藥。激素用量過大，不易減撤的患者應及早聯合用藥（免疫抑製劑）。應低鈉/高鉀飲食，補蛋白質。補充維生素VitD2 5,000U及補鈣。預防感染。
糖皮質激素在IBD中的臨床應用
用於誘導治療：激素是第一個證實對急性CD有效的藥物。1979年發表於Gastroenterology的文章指出， CDAI在150-450的活動期患者，使用潑尼松，0.5-0.75 mg/kg/天，76%患者在第8周能取得緩解。
急性CD的激素用量：美國， 潑尼松30-40mg /天，16周緩解率61%；歐洲，潑尼松60 mg /天，6周緩解率為83%；法國，潑尼松1/mg/kg/天，7周緩解率為92%。
使用激素無法達到粘膜癒合。法國的研究結果顯示，7周緩解率為92%，僅29%患者達到完全粘膜癒合。
激素治療1年後的結果：
規範激素在IBD的臨床應用
即使在生物製劑時代，激素在IBD中的使用率仍很廣泛。減少激素相關不良反應，規範激素劑量、減量過程及用藥時間不容忽視。
中國指南：
全身作用激素相當於潑尼松0.75-1mg/kg/天，達到癥狀緩解開始逐漸減量，每周減5mg，減至20mg/天時每周減2.5mg至停用，快速減量會導致早期複發。
布地奈德3mg tid，一般在8-12周臨床緩解後改為3mg bid，延長療程可延長療效，但超過6-9月再無維持療效。
ECCO指南（歐洲）：
布地奈德：用於輕-中度活動、病變局限於回盲部、回末的CD。
全身作用激素：用於5-ASA效果不佳的輕度活動UC；中重度活動UC；中重度活動性，病變局限於回盲部、回末CD；病變廣泛的活動性CD。
盡量減少激素使用，提高無激素緩解率。
義大利指南：
重度UC，靜脈激素是急性重度UC患者的主要治療方式。激素類型和劑量沒有統一的規範。使用甲潑尼松（0.75-1mg/kg每天）和可的松（100mg qid）是等效的。不同注射方式（連續輸注或泵入）是等效的。
重度CD，推薦的劑量為甲潑尼松0.75-1mg/kg/天或等量。每天最大的劑量為60-80mg。
激素足量最長使用2周。當出現應答時，應轉化為口服激素，48mg/天甲潑尼松或等量。
推薦在8-12周內，每周減量4-8mg直到完全減停。
IBD患者激素的個體化治療
靜脈激素使用的臨床經驗：每日用量不必超過60mg，每天一次給葯，通常在5~7天產生應答，大約60%患者對靜脈激素完全應答，產生應答後逐漸減量，5mg/wk~2wk，全療程3~4個月。
通過兩個病例探討激素使用的個體化給葯：
病例1 ：
40歲男性，主訴：反覆排粘液血便9年，確診UC，左半結腸病變。
2008-2011，疾病輕中度活動，使用5-ASA，可緩解，但每年發作2-3次。
2011-2012，疾病輕中度活動，全身及局部激素治療，可臨床緩解，但激素依賴。加用硫唑嘌呤（AZA），因白細胞減低停葯。
2012-2014，中重度活動，每年發作1-2次，藥物效果不佳或不耐受。拒絕手術，使用類克可獲得部分臨床緩解，但發生肺部感染。使用阿達木無效。使用甲氨蝶呤出現胃腸道不能耐受。使用環孢素出現胃腸道反應、乏力，不能耐受。期間進行了2輪激素治療，2014年2月開始再次足量激素治療。
2014年至今，2014年2月開始激素逐漸減量，至美卓樂6-8mg維持至今，嘗試加用他克莫司、反應停均無效或因不良反應不能耐受。激素治療期間補充鈣及維生素D，輕度骨密度減低，未發生嚴重感染。
從這個病例，可以從特殊人群小劑量長期激素維持的可行性角度，總結一些個體化治療的經驗。
病例2：
27歲女性，主訴反覆腹痛8年余，確診CD。2-4處小腸病變，無併發症。
2009-2013，腹痛，半年左右發作1次，未治療。
2013-2015，確診CD，輕中度活動。激素依賴，減量至美卓樂4mg癥狀再發；阿達木治療半年，不能達無激素緩解。加用硫唑嘌呤（AZA）。
2014.10因備孕自行停用AZA。腸內營養2周效果不佳。
2015-2016，2015.2開始再次激素治療，減量過程中加用甲氨蝶呤，激素減量至2片開始出現腹痛。2015.8再次加用足量激素治療，加用AZA；2015.10懷孕要求停用AZA。激素2片+口服部分腸內營養維持至足月分娩期間補充鈣及維生素D，檢測骨密度正常。
2016.10-2016.11 沙利度胺治療。
2016.11 要求妊娠，停用沙利度胺，要求2粒激素維持治療。
從這個病例，可以從妊娠期小劑量激素維持治療的角度，總結一些個體化治療的經驗
妊娠前及妊娠期患者激素的應用：
（1）妊娠前無重要臟器損害，病情穩定1年或1年以上，細胞毒免疫抑製劑停葯半年，激素僅用潑尼松≤10mg/d維持時不影響妊娠
（2）妊娠期間應慎用激素，應用最低有效劑量，最好潑尼松＜20mg/d。
如出現病情活動時，重度危及生命則需立即終止妊娠
如病情評估後仍可繼續妊娠，則酌情加大激素劑量（潑尼松≤30mg/d），建議使用潑尼松，潑尼松龍、甲潑尼龍，不推薦使用地塞米松和倍他米松。
妊娠3個月內使用激素可能增加胎兒唇齶裂風險，因此不推薦妊娠3個月內使用中高劑量激素。
長期使用激素進行治療的患者，在分娩時應使用應激劑量。
(本文內容基於學術會議個人聽課筆記，不代表講課專家觀點，僅供個人學習交流)
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