凝血實驗的臨床意義與臨床用藥指導

最新 01-23

凝血實驗對臨床各科的疾病診斷具有很大的意義，除了對出血疾病的篩選與診斷外，還用於血栓前狀態的檢查；瀰漫性血管內凝血出血疾病（DIC）的實驗診斷以及對各種抗凝治療者的用藥指導和預後估計等。血栓於止血不僅涉及基礎醫學，且與多個臨床學科（包括血液科呼吸消化科心血管科神經科婦產科普通外科）的疾病密切相關；

1所有手術前檢查：外科手術（普外、骨外、婦產、五官、心臟等手術）檢查病人的出凝血機能，以免術中發生危險。

2監測抗凝及溶栓治療：如換瓣手術後、肝素治療、口服抗凝劑（華髮令、香豆素等）減少臨床治療出血發生率。

3血栓前狀態監測：心肌梗塞、靜脈血栓。

4瀰漫性血管內凝血

5先天及後天性凝血因子缺乏。

6各類肝臟疾病及纖維蛋白原缺乏所致的出血傾向

7凝血酶原及纖維蛋白原缺乏所致的出血傾向。

8動脈粥樣硬化。

9中醫活血化淤的診療研究。

凝血測試項目的臨床意義

一血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）

正常參考值：12-16秒。

臨床應用：凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用於監測口服抗凝劑的用量，是監測口服抗凝劑的首選指標。還可作為肝臟合成蛋白質功能的檢測。據報道，在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照的1-2倍最為適宜。

延長：>3秒

廣泛而嚴重的肝臟實質性損傷，如急性重症肝炎及肝硬化

先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏。

獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發性纖溶亢進、阻塞性黃疸、維生素K缺乏。

血循環中有抗凝物質存在：如服用口服抗凝劑、肝素、FDP和香豆素等抗凝劑。

縮短：DIC早期呈高凝狀態

血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等）

口服避孕藥

先天性凝血因子V增多

監控：抗凝治療監控：口服抗凝劑「華髮令」，預期值約為參考植的2倍。PT活動度參考值為75%-120%，降低到＜40%可能有出血傾向

PIR參考值：1+0.15，PI延長至正常對照2倍時，PTR約增至2

INR正常參考值範圍為0.8-1.5用藥維持範圍2.0-4.0。

二、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）

正常參考值：0.8-1.5。

臨床應用：INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結果具有可比性。目前國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達方式。世界衛生組織（WHO）規定應用口服抗凝劑時INR的允許範圍如下：

臨床適應症INR允許範圍

預防靜脈血栓形成

非髖部外科手術前1.5—2.5

髖部外科手術前2.0—3.0

深靜脈血栓形成2.0—3.0

治療肺梗塞2.0—4.0

預防動脈血栓形成3.0—4.0

人工瓣膜手術3.0—4.0

監控：INR為2-4時為抗凝治療的合適範圍。當INR>4.5時，如纖維蛋白水平和血小板數仍正常，則提示抗凝過度，應減少或停止用藥。當INR>4.5時，如纖維蛋白原水平和血小板數減低，則可能是DIC或肝病等所致，也應減少或停止口服抗凝劑。

三活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time, APTT）

正常參考值：24-36秒。

臨床應用：活化部分凝血活酶時間（APTT）是檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應的抑制物，同時，APTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由於APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以APTT成為監測普通肝素首選指標，前後之比1.5-2.5為佳。

延長：>10秒

凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症

血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者

嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V、X減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血症。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血症等；

血循環中有抗凝藥物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等；

系統性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。

縮短：凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高

血小板增多症

高凝狀態：如促凝物質進人血液及凝血因子的活性增高等情況；DIC高凝期、不穩定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞、

妊趁高血壓綜合症和腎炎綜合症，靜脈穿刺不順利混入組織液。

血栓前狀態和血栓性疾病：如心肌梗死、不穩定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成；

監控：肝素抗凝治療中APTT的預算期為正常值的1.5-2.5倍。

四凝血酶時間（TT）

正常參考值：11-18秒。

臨床應用：TT是反映血漿內纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質的多少。前者增多和後者減少時TT縮短，否則延長。可用於肝素用量的檢測。

延長：>3秒

纖維增多或肝素、類肝素抗凝物質存在（SLE、肝素、腎病）以及AT-Ⅲ顯著提高

纖維蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期）

纖維蛋白原減少

纖維蛋白原機能障礙

纖維蛋白原分子異常

尿毒症

縮短：高FIB血症

鈣離子存在時或標本有微小凝結塊及PH呈酸性

監控：可用於粗略檢測肝素抗凝治療

五纖維蛋白原（Fibrinogen FIB）

正常參考值：2—4g/L。

臨床應用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質，FIB增高除了生理情況下的應激反應和妊娠晚期外，主要出現在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性腎炎、尿毒症等，FIB減少主要見於DIC、原發性先溶亢進、重症肝炎、矸硬化和溶栓治療時。

增加：機體感染；毒血症、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎症

無菌性炎症：糖尿病、腎病綜合症、尿毒症、風濕熱、惡性腫瘤、風濕關節炎

糖尿病酸中毒

心血管疾病：動脈硬化症、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療

婦女經期、妊趁晚期、妊高症及劇烈運動後。

放療後，灼傷，休克，外科大手術後，惡性腫瘤等。

減少：肝臟疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎縮、。

砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少。

DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發性纖溶活性亢進纖維蛋白原呈進行性下降

原發性纖維蛋白原缺乏症

原發性纖溶活性亢進

惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術。