中醫清暑益氣湯兼顧補升瀉！
高建忠山西中醫學院附屬醫院
時當長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾。人感之多四肢睏倦，精神短少，懶於動作，胸滿氣促，肢節沉疼；或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而少，大便溏而頻；或痢出黃糜，或如泔色；或渴或不渴，不思飲食，自汗體重；或汗少者，血先病而氣不病也。其脈中得洪緩，若濕氣相搏，必加之以遲，遲病雖互換少差，其天暑濕令則一也。
諸症表現不一，但都是由氣虛濕熱引起。
李東垣的著作中多次提到「血」病、「氣」病，不好理解，和我們現在所說的「血分病」「氣分病」不同。
《靈樞·經脈》十二經都有「是動」「所生病」。有學者解讀為：「是動者，表也，謂病在經而動也；所生病者，里也，謂病自內而生也。」而《難經·二十二難》解讀為：「經言是動者，氣也；所生病者，血也。」
聯繫經文解讀，筆者想到李東垣這裡所說的血與氣，是不是內與外？如果是，那麼李東垣著作中的血病即指內傷病，氣病即指外感病。這一段文字中的「血先病」即指「內傷病」。
宜以清燥之劑治之，名之曰清暑益氣湯主之。
暑令為長夏，長夏主濕，故用「清燥」二字。
清暑益氣湯
黃芪（汗少者減五分），蒼朮（泔浸去皮），以上各一錢五分，升麻一錢，人蔘去蘆，白朮，橘皮，神曲炒，澤瀉以上各五分，甘草炙，黃柏酒浸，當歸身，麥門冬去心，青皮去白，葛根以上各三分，五味子九個。
清代醫家費伯雄在《醫方論》中論到清暑益氣湯時說道：「清暑益氣湯，藥味龐雜，補者補而消者消，升者升而瀉者瀉，將何所是從乎？且主治下有胸滿氣促一條，則黃芪、升麻所當禁。余謂此等症，但須清心養胃，健脾利濕足矣，何必如此小題大做。東垣先生，余最為服膺，惟此等方不敢阿好。」
是說雖「服膺」，但不懂，故有此論。
相比《傷寒論》中的方劑而言，李東垣所制方劑往往用藥較多，這一點經常被後學者所詬病。清暑益氣湯即為用藥較多的代表方劑之一。即使如此，清暑益氣湯用藥也僅為15味，比之一張處方動輒20多味，甚至達40多味、50多味者仍然為小方。
不明組方之理即感「藥味龐雜」，明其理即不感「藥味龐雜」。
補者補其虛，消者消其實，升者升其陷，瀉者瀉其過。各有所適，並行不悖。仲景如此組方，東垣如此組方，這應該是臨床常用組方治法之一。
胸滿氣促，外感邪實引起者，黃芪、升麻必在當禁之列。而內傷氣陷所引起的呢？舍黃芪、升麻可用何葯？後世醫家張錫純治療胸滿氣促之升陷湯，同樣也用到了黃芪、升麻。
李東垣在「臟腑虛實補瀉法」的基礎上發展出「臟腑虛實升降浮沉補瀉法」，這是李東垣的一大創舉，可惜後人多有不解。費伯雄所說「清心養胃，健脾利濕」即屬「臟腑虛實補瀉法」。費氏不理解「臟腑虛實升降浮沉補瀉法」，因此也只能說東垣「小題大做」。
東垣處方，藥物用量有較大者，如當歸補血湯等方，但更多的是藥物用量較小者。張景岳曾對此提出疑問：「及再考慮東垣之方，如補中益氣湯、昇陽益胃湯、黃芪人蔘湯、清暑益氣湯等方，每用升柴，此即其培養春生之意，而每用芩連，亦即其制伏火邪之意。第以二、三分之芩、連，固未必即敗陽氣，而以五、七分之參、術，果即能斡旋元氣乎？」（《景岳全書》）
吳鞠通說：「治外感如將」，「治內傷如相」。東垣用小劑參、術，可從「治內傷如相」理解。
《內經》雲∶陽氣者，衛外而為固也。炅則氣泄。
《素問·生氣通天論》：「陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。」
《素問·舉痛論》：「余知百病生於氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。九氣不同，何病之生？??炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄矣。」
兩段毫無關聯的經文，被李東垣很自然、很隨意地用到一起來說理，可見李東垣做學問的根砥。
今暑邪干衛，故身熱自汗。以黃芪、人蔘、甘草補中益氣為君；甘草、橘皮、當歸身甘辛微溫養胃氣，和血脈為臣。蒼朮、白朮、澤瀉滲利除濕。升麻、葛根苦甘平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣。腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源。以五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷庚金為佐也。
上咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食遠。
從臟腑辨證作解。
從方葯組成看，本方由補中益氣湯以葛根易柴胡，加蒼朮、黃柏、神曲、青皮、麥門冬、五味子而成。
補中益氣湯治療內傷氣虛。病發於暑天土令，而非春季木令，故不用行少陽經之柴胡，而代以行陽明經之葛根，且葛根有「益陽生津」之用。
蒼朮、黃柏針對濕熱而設。《丹溪心法》中二葯相伍名二妙散，「治筋骨疼痛因濕熱者」。本方中用治「濕熱成痿」。
神曲、青皮消食快氣，針對「心下膨痞」而設。
《脾胃論》中有：「濕熱大勝，主食不消化，故食減，不知谷味，加炒曲以消之。」
青皮的消食作用往往被醫者忽視，《湯液本草》青皮條下：「《液》云：主氣滯下食，破積結及膈氣。」
麥門冬、五味子合人蔘為生脈散，針對暑傷氣陰而設。《脾胃論》中有：「復加五味子、麥門冬、人蔘瀉火，益肺氣，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時葯也。」
黃柏、麥門冬、五味子，都屬於「隨時用藥」之例。
此病皆因飲食失節，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，乘暑天而作病也。
李東垣明言，清暑益氣湯證是在內傷病的基礎上暑天發病或傷暑而發。
可以這樣說：清暑益氣湯主要治療內傷病而不是外感病，治療主要針對正氣而不是邪氣。
趙獻可在《醫貫》中說：「傷暑而苦頭痛，發躁惡熱，捫之肌膚大熱，必大渴引飲，汗大泄，齒燥，無氣以動，乃為暑傷氣，蒼朮白虎主之。若人元氣不足，用前葯不應，惟清暑益氣湯或補中益氣湯為當。大抵夏月陽氣浮於外，陰氣伏於內。若人飲食勞倦，內傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽氣者多患之。法當調補元氣為主，而佐以解暑。」
《醫貫》中這段論述是中肯的，符合臨床實際。
而徐靈胎在《醫貫貶》中寫出不同意見：「自汗多而氣上，反用升、柴；熱氣未清，反用參、術。與爾何仇，必欲殺？」「暑氣未清而補，即補暑矣。夏月服補而卒死者，我見亦多矣。皆此等邪說殺之也！」「（清暑益氣湯）雜出不倫，古人制方之義至此而盡。醫道之一厄也。」
可以說，徐靈胎完全不懂李東垣。既不明白藏氣法時、升降浮沉，也不明白內傷脾胃、氣虛陰火，自然不懂一方中可以補中、升清、瀉陰火。
當然，徐靈胎所說也是從臨床中來。不明內傷、外感，不明升降浮沉，是不可以試用李東垣組方的。
溫病學家王孟英也不明白李東垣清暑益氣湯治療內傷，在《溫熱經緯》中說：「東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實。」
倘李東垣地下有知，也許會借用劉河間的一句話發一聲感慨：「醫道日淺！」
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