小氣道病變/細支氣管炎的分型及影像徵象
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【德利專欄】為哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的趙德利教授授權發布，不定期更新趙教授在工作中的經驗總結。讓我們在收穫知識的同時，為趙教授打call。
高分辨CT應用以來，對肺部疾病診斷及影像徵象的認識日新月異，筆者臨床工作和影像教學之餘，再次分享一下"砍柴挑水做飯"之心得及體會，並且建議影像教課書中，加入"小氣道病變部分"，因為小氣道病變是獨立於肺實質和間質以外的病變，而且影像具有一定的特徵性。
小氣道定義
小氣道是指直徑小於2mm缺乏氣管軟骨和粘液腺的細支氣管，細支氣管炎屬於小氣道病變，原則上後者範圍更大，但是實際上廣義的細支氣管炎即是小氣道病變。
解剖學基礎相關知識
小葉定義：肺小葉由3-5個終末細支氣管及其遠端肺組織組成解剖結構的基本單位，呈多邊型，大小約1-2.5cm，正常的小葉間隔無法顯示。通過觀察肺小葉基礎上的細支氣管及其相關改變，可以較好地反映小氣道疾病即細支氣管炎，進而做出明確的病因學診斷。
圖A 為模擬顯示小葉間隔，小葉呈多邊形，大小為1-2.5cm。圖B為不顯示小葉間隔的圖像，正常情況下看不到小葉間隔。
小氣道病變的影像徵象
小氣道病變的影像徵象包括直接徵象和間接徵象。直接徵象包括小葉中心結節（Centrilobular Nodules ）和樹芽征（Tree-in-bud Opacities）間接徵象包括空氣滯留（Air Trapping ）和馬賽克征（Mosaic Attenuation）
圖A和B為小氣道病變直接徵象圖A為模擬顯示小葉，網格狀的灰線為模擬的小葉間隔，"A"為小葉中心磨玻璃結節，"B"為小葉中心實質結節，"C"為樹芽征。圖B為不顯示小葉間隔模擬圖，小葉間隔在HRCT上通常是不可見的，所以小葉結節和樹芽征的位置是通過它們與相鄰的胸膜表面(0.5-1.0厘米)的距離和小葉的虛擬邊界推斷。
小氣道病變間接徵象 A圖中描繪了空氣滯留和馬賽克征，其特徵是地圖樣局限性低密度區域，其輪廓是由灰色線所描繪的潛在多邊形肺小葉的間隔線。圖B為不顯示小葉間隔線的模擬圖，因此更接近於CT和HRCT上所見。
病理學分類
病理學上，細支氣管炎被傳統的分為細胞性細支氣管炎(Cellular Bronchiolitis)和縮窄性細支氣管炎(Constrictive Bronchiolitis))兩大類，
結合臨床和影像特點把小氣道病變具體劃分為
1.感染性細支氣管炎（Infectious Bronchiolitis）;
2.吸入性細支氣管炎（AspirationBronchiolitis）;
3.呼吸性細支氣管炎(Respiratory Bronchiolitis);
4.過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis）;
5.濾泡性細支氣管炎（Follicular Bronchiolitis）;
6.瀰漫性泛細支氣管(DiffusePanbronchiolitis）;
7.縮窄性細支氣管炎（Constrictive Bronchiolitis)。
1.感染性細支氣管炎
感染性細支氣管炎是最常見的小氣道疾病，主要是由於病毒、細菌和分枝桿菌引起的急、慢性炎症，也可見於一些支原體、衣原體和真菌感染。
細菌性細支氣管炎 36歲，男性，發熱和咳嗽伴胸痛。A胸片中示左肺中野局限網織狀陰影，如黑箭頭所示。B軸位CT見左肺上葉舌段及下葉樹芽狀陰影，如箭頭所示。
病毒細支氣管炎 45歲，男性，咳嗽伴發熱。CT表現為雙側肺小葉中心結節和樹芽征，不累及胸膜和正常肺組織。
毛細支氣管炎 8個月，早產兒，咳嗽、喘憋伴哮鳴音，軸位CT可見空氣滯留所致馬賽克征。
結核桿菌細支氣管炎 39歲，男性，左肺多形性病灶，可見空洞（紅箭頭）和實變（藍箭頭）及小氣道病變的樹芽征（黑圈內）。
2.吸入性細支氣管炎
吸入性細支氣管炎是細支氣管炎的第二大常見類型，常常誤診為感染性細支管炎。多見於神經系統病變（腦血管病變、頭外傷、帕金森病、多發硬化和肌萎縮性脊髓側索硬化症），頭頸部癌，食管異常(如失弛緩性、食管炎、食管切除術、蠕動障礙和大型食管裂孔疝)等疾病。
吸入性細支氣管炎 58歲，女性，慢性咳嗽，返流性食管炎病史，A軸位CT見左肺小葉中心結節和樹芽征，以下肺為著。B軸位CT示食管擴張積液。
3.呼吸性細支氣管炎
呼吸性細支氣管炎發生在吸煙者中，並且這種改變幾乎見於所有吸煙者的屍解中。主要累及呼吸性細支氣管，特徵性改變是呼吸性細支氣管輕度的慢性炎症並周圍肺泡的巨噬細胞聚集。
呼吸性細支氣管炎 63歲，男性，吸煙史，圖A為HRCT顯示小葉中心磨玻璃結節，圖B為一定厚度的軸位CT圖不僅顯示小葉中心磨玻璃結節而且顯示樹芽征。
4.過敏性肺炎
過敏性肺炎指由吸入各種具有抗原性的有機粉塵微粒引起的肺部過敏性疾病。病理表現為微小有機體或蛋白質複合物附著在終末細支氣管、呼吸細支氣管和肺泡中，並誘發一種肺泡炎和炎症性肉芽腫。臨床表現多以胸悶、氣急、哮喘等癥狀為主，病灶可呈一過性、遊走性，血液嗜酸粒細胞明顯升高是其主要特徵。
圖A和B中白箭頭所示為小氣道病變/細支氣管炎所導致的"空氣滯留征"，往往被誤讀為間質纖維化或肺氣腫。圖A中圓圈內為小葉中心磨玻璃結節。圖B為馬賽克灌注征，方框內為空氣滯留征、磨玻璃影和正常肺組織並存稱為"芝士頭征"。
5.濾泡性細支氣管炎
濾泡性細支氣管炎病理表現主要是沿細支氣管或其周圍的淋巴組織增生性的細支氣管炎，也可累及支氣管，但不累及肺組織。多數合併膠原血管性疾病，如類風濕病、乾燥綜合征及其他還有免疫缺陷疾病。
68歲，女，風濕病史。圖A 軸位CT顯示小葉中心結節和樹芽征。圖B為一定厚度MIP圖能更好的顯示樹芽征。
6.泛細支氣管炎
泛細支氣管炎是一種少見進行性的細支氣管炎，包括終末細支氣管、呼吸性細支氣管的瀰漫性炎症，之所以稱其為"泛"細支氣管炎，就在於本病的特點是"全層性"的呼吸性細支氣管炎，氣道進一步損害可出現支氣管擴張和囊腔形成，主要見於亞洲，尤其是日本、韓國和中國人。
63歲，日本女性，慢性咳嗽。圖中箭頭為支氣管擴張，圓圈內為小葉中心結節及樹芽征，方框內為空氣滯留。
7.縮窄性細支氣管炎
縮窄性細支氣管炎主要有毒氣體吸入、肺移植、骨髓移植患者和兒童的細菌或病毒感染。病理基礎是細支氣管的炎症反應所致的細支氣管周圍的纖維化。CT表現為氣管壁增厚、磨玻璃影和空氣滯留征等，而樹芽征和小葉中心結節相對少見。
縮窄性支氣管炎 52歲，女性，肺移植術後。圖A為吸氣相CT顯示左肺輕度馬賽克征，圖B為呼氣相CT顯示明顯空氣滯留所致的馬賽克征。
縮窄性細支氣管炎 33歲，男性，Swyer-James 綜合征病史，圖A 右上肺輕度透過度增強，圖B 軸位CT顯示雙肺空氣滯留征，以右上肺為著。
總之，小氣道病變在臨床工作中很常見，"精準醫學，影像先行"，正確認識小氣道病變的影像特點在臨床實踐中更彰顯意義重大。
參考文獻
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