《The Medical Republic》案例分享——全科醫生的「一桿進洞」

Leon Piterman，鄭慧敏（譯），黃文靜（譯），楊輝（譯）

貝茜一邊這樣說，一邊自豪地展示著她的獎盃——一個高爾夫球，她在社區高爾夫球場，在全程130 m、標準桿數為3桿的第8洞，一桿進洞。對愛好高爾夫的人而言，人生任何階段的一桿進洞都是一項成就。而貝茜的成就則更引人矚目，因為她已經84歲高齡了，而且患有心功能不全、髖膝關節炎等疾病。

我為貝茜和她已故的丈夫約翰提供診療服務已經20多年了，約翰是在貝茜獲得一桿進洞這項重大成就的前1年去世的。約翰也愛好高爾夫，如果他還在，他一定會為貝茜的成就感到自豪。貝茜患有很多疾病，包括高血壓、缺血性心臟病（已經置入支架）、主動脈瓣狹窄、胃食管反流及髖膝關節炎。她接受過右髖關節置換術，並考慮過置換左髖關節。如果是現在，貝茜可以考慮行經導管主動脈瓣置換術，這樣就可以解決她不耐受開胸手術的問題。但當時她接受了開胸手術，並且因為胸部感染髮生過2次急性肺水腫住院。

約翰去世後，貝茜自己要面對所有和法律、財務相關的事情，這讓她感到不知所措。以前，這些事情都是約翰處理的，約翰是一個食品公司的總經理，退休後就負責起家中的所有財務。儘管貝茜得到了子女的幫助，但她仍覺得自己需要學習一些基本的記賬。因此，她參加了關於記賬和電腦使用的成年人教育課程，這讓她充滿自信，並且增強了她的獨立生活能力。

1年前，貝茜為了照顧病重的約翰放棄了打高爾夫。約翰去世6個月後，貝茜決定重拾興趣。她發現自己不需要花費太多力氣就可以打到9洞，但她的膝關節和左髖關節在完成3洞後就會感到非常疼痛。這讓貝茜身心極受打擊。高爾夫不僅是一項有益的運動，也可以增加社交機會，從而使人身心愉悅、神清氣爽。如果1周不能打1場高爾夫，更別提貝茜想要的1周2場，就意味著她將失去一個主要的快樂源泉，生活質量也會因此下降。

以前，約翰一直服用塞來昔布來治療關節炎。因此，貝茜也決定在打高爾夫前的1～2 d以及球賽當天服用塞來昔布，這讓她能夠輕鬆地完成一場高爾夫。但有一次她去心血管病專家處就診時，提到了自己服用塞來昔布的事情，心血管病專家非常生氣，告訴她：「你絕對不能服用塞來昔布，這會升高你的血壓，引起水鈉瀦留，並且加重你的心力衰竭，更不用說對你食管反流的影響了。我嚴肅地禁止你使用這個葯」。貝茜對心血管病專家的反應非常驚訝，就好像是他自己在服用一樣。貝茜淚流滿面、心煩意亂地向我訴說著她的困惑，她確信心血管病專家從醫學角度給了她最好的建議，但同時她也覺得心血管病專家剝奪了她僅存的生活樂趣，因此她來全科診所徵詢我的意見。一位滿懷疑惑離開專家診室的患者，來到全科診室尋求諮詢，這是有特殊原因的。

我時常教導我的學生，要使用「生物-心理-社會」的模式去診斷和管理患者，但可惜的是，這種醫學模式在當下的醫院培訓中大部分被忽視了，即使沒有被忽視，也會被過度專科化，以致於心血管病專家不再關心患者是一個整體，而僅僅關注某個特定器官或系統。

我十分理解貝茜的困境，知道需要為她最大限度地保留生活樂趣，這就需要在醫學決策上做出妥協。我承認塞來昔布可能會給貝茜帶來危險，但這也可以通過控制和合理使用藥量來調整。因此，我建議貝茜在打高爾夫球賽的當天及前2天服藥，同時服用半片呋塞米，並密切關注自身癥狀，監測體質量和血壓。如果出現體質量增加超過1 kg，或者血壓超過140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），就需要及時聯繫我。同時，我也建議她把打高爾夫的時間從1周2場改為1周1場，或者2周1場。當時，貝茜已經在服用質子泵抑製劑（PPI）類藥物，希望她的胃食管反流能夠得到控制。貝茜同意這個方案，我提醒她需要每個月複診1次。之後，貝茜的高爾夫球技大漲，完成9洞也不再是個挑戰。

譯者註：（1）還原論（Reductionism）：是一種理解複雜事物本質的方法，即將複雜事物簡化為其各部分間的相互作用，也可以被描述為一個複雜的系統只不過是其各部分的總和的哲學立場。本文中喻指心血管病專家的思維方式和做法，這與全科醫生的做法是相反的。（2）社區高爾夫球場：在澳大利亞的社區會經常見到高爾夫球場，通常有3種。一種是練習場，供初學者使用；一種是9洞場，以老年人鍛煉身體為主；一種是18洞場，可以兼用於鍛煉和比賽。

引用本文：

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.01.003

PITERMAN L．全科醫生的「一桿進洞」［J］．鄭慧敏，黃文靜，楊輝，譯．中國全科醫學，2018，21（1）：10-12．

PITERMAN L．Scoring a hole in one for the generalist［J］.ZHENG H M，HUANG W J，YANG H，translators．Chinese General Practice，2018，21（1）：10-12．

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