犬貓腎臟疾病的診療

犬貓腎臟

疾病的診療

導讀

今天分享的是犬貓腎臟疾病。犬貓腎臟疾病主要分為急性腎臟損傷，慢性腎臟損傷。那這種情況，針對於治療方案也是不一樣的。

所以今天主要分享的是我自己在臨床中遇到的犬貓腎臟疾病中的檢查手段和使用藥物的一些心得。

犬貓腎病的分類（急性）

• 腎前性(氮血症)（最常見子宮蓄膿手術）

  灌流不足

  嚴重脫水、低血壓、心衰竭

• 腎後性(氮血症)

  泌尿道阻塞、尿腹

• 腎實質性(氮血症)

  腎實質的傷害

臨床上，腎前性與腎後性常同時並存腎實質性傷害

• 急性或慢性

• 可逆性或不可逆性

• 漸進性或非漸進性

急性腎衰大多是可逆性、非漸進性的傷害

慢性腎衰大多是不可逆性、漸進性的傷害

急性腎衰竭的定義

• 腎功能(即腎小球過濾率)突然變差降低，使體內含氮廢物急遽上升，進而造成氮血症甚至尿毒症。

  1、腎前性急性腎衰竭(氮血症)

  2、腎性急性腎衰竭

  3、腎後性急性腎衰竭(氮血症)

腎性急性腎衰竭的診斷

• 病史

• 臨床癥狀

• 精神食慾下降

• 脫水、少尿

• 實驗室檢查

• 氮血症

• 影像學檢查

必須先排除或治療腎前性或腎後性腎衰才有利於後續的診斷與治療。

腎前性急性腎衰竭的診斷

病史

• 有造成脫水、低血壓、休克

• 麻醉、創傷、敗血症

• 心臟或內分泌疾病

• 飲水量不足

臨床診斷

• 精神食慾下降

• 脫水、少尿

實驗室檢查

• 氮血症

• 尿比重 > 1.030

影像學檢查

• 無異常

腎後性急性腎衰竭的診斷

病史

• 無尿或排尿困難 、膀胱手術 、創傷史

臨床癥狀

• 精神食慾下降、脫水、低體溫

• 心跳下降

• 無尿或排尿困難、膀胱脹大

實驗室檢查

• 氮血症、高血鉀

• 尿比重 > 1.030

影像學檢查

• 結石、腫瘤…等造成泌尿道阻塞的證據

腎性急性腎衰竭的診斷

病史

• 事發突然

• 遺傳性腎病

• 麻醉、手術、創傷、休克之事件

• 飲水量下降

• 感染

• 最近有食入具腎毒性物質

  氨基糖苷類抗生素

  百合花、葡萄

  腎毒性毒素

臨床癥狀

• 食慾下降

• 脫水

• 低體溫

• 尿毒相關之腸病

• 嘔吐、下痢

• 排尿量或頻率異常

• 頻尿、多尿、無尿、排尿困難

• 拱背

• 腎臟疼痛

實驗室檢查

• 血液學檢查

  輕微到中等之紅血球再生性貧血

  白血球增多與左移(腎炎)

  血清生化學

  氮血症

  BUN、Crea、血磷快速上升

• 尿檢

  尿比重< 1.020

  尿蛋白、糖尿、血尿

影像學檢查

• 腎臟正常或腫大

• 超聲波下腎臟迴音增強

腎臟生檢

• 分辨急性或慢性之傷害

• 分辨傷害之原因

腎性急性腎衰竭的分級

• I : BUN,CREA在正常範圍內，但經評估、檢查可以證實腎臟有受到急性傷害

  CREA在48小時內上升26.5 umol/L以上

• II：輕微的氮血症 (CREA = 141-221 umol/L)

• III：CREA = 222-442 umol/L

• IV ：CREA = 443-884 umol/L

• V ：CREA > 885 umol/L

腎前性、腎性、腎後性氮血症的區分

第一張

第二張

第三張

第四張

急性腎衰的治療重點

• 控制尿毒相關癥狀(最初穩定)

  輸液校正脫水、離子不平衡、酸礆不平衡

  治療嘔吐、下痢之癥狀

• 企圖將少尿期的急性腎衰轉至非少尿期

  使用利尿劑

• 避免水過多

• 減緩腎臟傷害

  使用抗氧化劑

• 及早決定是否進行透析

• 持續治療監控生理數值至少1-3周

• 如果病程延長或病因無法分清，需考慮腎臟生檢

急性腎衰的治療

• 校正脫水

• 治療高血鉀

• 治療高血磷

• 校正酸血症

• 少尿期轉至非少尿期

校正脫水 (6-8小時內校正完畢)

• 脫水率(%) X 體重 (公斤) = 脫水量 (公升)

• 2-3倍的維持輸液量 (130-200毫升/公斤/天)

監控排尿量

• 絕對少尿：排尿量小於1毫升/公斤/小時

• 相對少尿：無脫水且接受輸液時，排尿量小於2毫升/公斤/小時

輸液選擇

• 最初常用0.9%生理鹽水

• 脫水校正後，可改用2.5%葡萄糖+0.45%生理鹽水

監控離子、血氧進行調整

高血鉀原因

• 無尿或少尿

• 酸血症

治療高血鉀

• 不含鉀的輸液

• 排鉀型利尿劑：呋塞米Furosemide 2-4 mg/kg

• 碳酸氫鈉 0.5 to 1.0 mEq/kg IV 並校正酸血

• 胰島素配合葡萄糖

• 給予－每2g 葡萄糖加入0.55-1.1 U/Kg胰島素

• 10%葡萄糖酸鈣0.5-1.0 mL/kg

治療高血磷

• 低磷飲食

• 磷離子結合劑

  氫氧化鋁：30 - 90 mg/kg/day

  醋酸鈣：60 - 90 mg/kg/day

  檸檬酸鐵：60 - 90 mg/kg/day

校正酸血症

酸血症

• 血氧分析：pH < 7.4 或 [HCO3-]

• 總二氧化碳 < 15mEq/L

給予碳酸氫鈉 (pH < 7.2)

少尿期轉至非寡尿期急性腎衰

• 首先治療脫水

• 使用利尿劑

  甘露醇Mannitol 0.25-0.5g/kg, total dose < 2g/day

  呋塞米Furosemide 為最常用之利尿劑

  1、1-2毫克/公斤靜脈注射，之後六小時內給予1毫克/公斤/小時直到尿量增加

  2、尿量增加後，0.1毫克/公斤/小時連續靜脈注射

  3、可配合多巴胺(Dopamine) 2-5微克/公斤/分鐘 連續靜脈注射

• 體內水過多時禁用甘露醇Mannitol

• 禁用保鉀型利尿劑

腎毒性急性腎衰竭

藥物

• 抗生素：氨基糖苷 、頭孢子素、盤尼西林、四環素

• 抗黴菌葯

• 抗病毒藥物

• 抗癌藥物

毒物

• 乙二醇(抗凍劑)、三聚氰胺、黴菌毒素、尿毒

• 肌紅蛋白(高熱)、血紅蛋白(溶血)

• 重金屬(砷、鋅、鉛…)

• 葡萄(狗)、百合花(貓)

一般治療原則

• 催吐、洗胃、餵食活性碳

• 停止攝取毒物或腎毒性藥物

• 治療脫水、離子不平衡和酸礆不平衡之問題

• 腹膜透析洗出毒物與含氮廢物

• 小分子活性碳

  吸附毒物

  減輕尿毒症

缺血性急性腎衰竭

• 脫水

  麻醉、手術

• 藥物

• 敗血症

• 中暑

• 休克

• 創傷

• 出血

缺血性急性腎小管壞死

治療

• 血管舒張劑及利尿劑：(增加腎臟灌流)

  多巴胺0.5-3微克/公斤/分鐘 連續靜脈注射，配合呋塞米2毫克/公斤 靜脈注射

• 抗氧化劑：(阻止活性氧化物對腎臟的傷害)

  硒、維生素E、谷胱甘肽…等的補充。

腎炎

• 藥物引起：利尿劑、抗生素(頭孢子素、盤尼西林、四環素等

• 感染引起：腎盂腎炎、萊姆病

• 免疫疾病：全身紅斑狼瘡

• 浸潤性疾病：淋巴瘤

急性腎間質腎炎

腎盂腎炎

• 上行性泌尿道感染

  常見於泌尿道發生感染與阻塞時，尿液逆流所造成

  最常見為感染

  須采尿液進行細菌培養及葯敏試驗

治療

• 抗生素

• 舒緩泌尿道阻塞問題

腹膜透析

透析原理

• 利用天然之半透膜--腹膜做為人工腎臟

• 利用滲透壓的不同交換代謝廢物

• 用透析導管將透析液灌入腹腔內進行物質交換達到平衡後，再將腹腔內透析液排出以達到清除體內多餘代謝廢物

慢性腎衰的定義

• 慢性腎衰是由於腎臟出現了長期、不可回復性的傷害使得過濾血液，移除廢物的能力受到損害。

• 腎臟結構和功能障礙已持續存在三個月以上

• 永久性的功能性腎單位減少

• 在狗跟貓通常腎臟功能會於數月到數年間逐漸地下降

需與急性期腎衰做區分！！

犬貓的慢性腎病

• 狗的腎臟約100萬個腎單位；而貓僅約40萬

  0.5-2.7%的狗及2-10%的貓患有慢性腎病

  牙周病增加腎病的風險

  體型越小越風險越高

• 老犬和老貓分別約10%和30%的比例存在著慢性腎病的問題

• 狗的第三大死因(15.2%)與貓的第一大死因(32.4%)為腎衰竭

• 2008年211隻慢性腎病貓的研究

  IRIS分級為2b (Crea > 200)的貓平均存活時間約3年

  IRIS 3級的貓平均存活時間約2年

  IRIS 4級的貓則只有3個月的平均存活時間

• 狗平均存活時間約1-2年

慢性腎衰竭的病理生理學

• 功能性腎單位減少?尿濃縮與蓄水能力下降?含氮廢物增加、脫水?低血容?腎小球濾過率下降?腎功能下降?尿毒性傷害

• 腎排出磷離子能力下降?高血磷 ?續發性副甲狀腺機能亢進?轉移性軟組織鈣化?腎臟鈣化、傷害

• 腎小管分泌氫離子障礙或HCO3－的重吸收能力下降、代謝產物因腎的排泄障礙而滯留?代謝性酸血症? 腎產氨作用?腎間質毒性及炎症性傷害

• 剩餘功能性腎單位減少?殘存腎單位呈高過濾狀態腎小球球體高壓 ?腎小球硬化和殘餘腎單位進一步喪失

慢性腎衰的診斷

臨床癥狀

• 多渴、多尿

• 胃腸道癥狀

• 厭食、食慾下降

• 體重下降

• 嗜睡

• 肌肉無力

• 神經癥狀

血液學檢查

• 非再生性貧血

• BUN、CREA 上升

• 磷離子上升

• 代謝性酸血症

尿檢

• 低張尿(S.G. < 1.010)

• 蛋白尿

影像學檢查

• 腎臟萎縮

• 腎臟邊緣不平整

• 腎臟質地異常(B超下迴音增強、多囊腎)

慢衰與腎功能曲線

第一張

慢性腎衰的IRIS分級

• Example - Dog

  Creatinine 200

  UPC 0.3

  Systolic blood pressure 200

  IRIS stage 3, BP, AP3

• Example cat

  Creatinine 200

  UPC 0.8

  Systolic blood pressure 155

  IRIS stage 2, P, AP1

Crea、UPC、血壓為評估腎衰動物的重要指數

慢性腎衰的診斷依序

• 病史、用藥史

• 動脈血壓

• 理學檢查

• 血液學檢查

• 尿檢蛋白尿

• 血液氣體分析

• 腹腔放射學檢查

• 腹腔B超

慢性腎衰的治療原則

主要治療目標

• 校正與預防脫水

• 飲食控制(低蛋白飲食)

• 校正高血磷

• 治療高血壓 (治療蛋白尿)

• 治療嘔吐

需要監控並治療

• 治療低血鉀

• 治療酸血症

• 治療貧血

• 治療低血鈣

校正與預防脫水

• 隨時提供新鮮、充足的飲水

  流動活水、多個水盆

• 如果動物飲水量不足以維持身體水合，皮下點滴給予額外所需的水分

  平衡的電解質溶液每1~3天皮下給予

  可能需要長期定期施打

• 脫水嚴重時，住院與輸液治療

飲食控制？

腎處方飼料

• 低蛋白

  狗：2.2克/公斤/天 精良的蛋白質

  貓：4.4克/公斤/天 精良的蛋白質

• 低磷

  狗：0.3-0.5 mg/kcal的磷

  貓：0.9 mg/kcal的磷

• 低鈉

• 補充鉀離子

• 補充礆基

• 補充Omega-3脂肪酸

限制蛋白

• 限制蛋白的好處

  減少蛋白尿產生

  減少磷的攝取

• 過度限制蛋白可能的疑慮

  細胞生長、組織修復的主要原料

  食慾下降、減輕體重

  血清白蛋白下降

校正與控制血磷

限制飲食的磷攝取量

• 腎處方飼料

• 低蛋白飲食

磷離子結合劑

• 鋁鹽

• 鈣鹽

• 樹脂型結合劑

• 碳酸鑭

• 檸檬酸鐵

依IRIS 控制慢性腎衰的血磷

• 血磷值正常值

• 狗：0.8-2.1、貓：1.0-2.4

第二張

低磷血症

• 低磷血症原因

  吃太少

  使用胰島素

  磷離子結合劑(少見！)

• 低磷血症造成溶血性貧血

  狗血磷值低於0.35 mmol/L才發生

  貓血磷值低於0.48 mmol/L才發生

治療嘔吐

• 抑制胃酸分泌

  西米替丁

  法莫替丁

• 抑制嘔吐

  馬羅吡坦

  甲氧氯普胺

• 黏膜保護劑

  硫糖鋁

改善貓食慾下降

• 增加食物的吸引力

  保鮮盒

  增味劑

  少量多餐

• 使用盤子而非碗

• 治療嘔吐(噁心感)

• 食慾促進劑

  賽庚啶

  米氮平

• 強制餵食

  裝置食道胃管(不失為一個好辦法)，最多可放置2周

治療高血壓

• 血壓超過160/100 mmHg

  飲食限制鈉

  ACE inhibitors

  貝那普利Benazepril 0.5 mg/kg PO SID

  亦可治療蛋白尿的問題

  氨氯地平Amlodipine

  0.625 mg/day for cat less than 5 kg

  1.25 mg/day for cat more than 5 kg

  0.1-0.2 mg/kg SID for dog initial

  肼苯噠嗪Hydralazine

監控、治療低血鉀

• 慢性腎衰造成低血鉀原因

  尿量增加

  酸血症

• 口服補充鉀

  檸檬酸鉀

  貓：5-8mmol/day

  狗：2 to 44 mmol/day

• 在院校正血鉀

  補鉀量= (5.5-病畜血鉀值) x (0.04 x貓體重)

= (5.5-病畜血鉀值) x (0.06 x狗體重)

• 氯化鉀KCl靜脈注射：速度不可超過0.5mmol/kg/hr

• 直到血鉀濃度大於3 mmol/L

治療酸血症

• 嚴重酸血症(pH < 7.2)

  給予碳酸氫鈉

  1-6 mEq/kg碳酸氫鈉加入維持輸液中

• 輕微酸血症

  腎處方飼料(添加檸檬酸鉀)

  檸檬酸鉀

  檸檬酸鐵

  碳酸氫鈉

治療貧血

• 慢性腎衰貧血主要原因

  紅血球生成素不足

  鐵缺乏

  慢性胃腸道出血

  紅血球半衰期減短

• 治療

  紅血球生成素

  法莫替丁 1 mg/kg

治療低血鈣

• 低血鈣

  30~40%的CRF狗 與10%的CRF貓

• 治療

  骨化三醇2.5 to 3.5 ng/kg/day

  先控制高血磷

  避免高血鈣

  與鈣鹽磷結合劑並用時要小心

後續追蹤與監控

• 最初約2~4周評估一次

• 定期評估

  IRIS I and II :每4-6個月完整評估一次

  IRIS III and IV :每2 4個月完整評估一次

• 評估項目

  用藥史及服藥狀況

  理學檢查

  體重及營養狀況

  血壓

  血液學檢查(PCV, BUN, Crea, Ca, P, Na, K, Cl…..)

  尿檢

磷與慢性腎衰

• 在人、狗、貓的研究皆指出，高血磷與慢性腎衰竭的死亡率有直接的關連性。(Finco et al. 1992; Block et al. 1998; King et al. 2007; Boyd et al. 2008)

• 早期慢性腎衰即需要控制血磷

• 控制血磷可避免腎臟進一步傷害

傳統的磷離子結合劑

• 氫氧化鋁30-90mg/kg/day

  優點：便宜、磷結合力強、不受pH值影響、中和胃酸

  缺點：腦病變、無活動性骨病變和貧血

• 碳酸鈣 90-150mg/kg/day

  優點：便宜

  缺點：高血鈣、受pH值影響、便秘

• 醋酸鈣 60-90mg/kg/day

  優點：便宜、較不受pH值影響

  缺點：高血鈣、便秘

腎康

含有8%的幾丁聚糖與10%的碳酸鈣

• 100毫克碳酸鈣/克

  磷結合劑

  優點：便宜

  缺點：高血鈣、受pH值影響、便秘

• 80毫克幾丁聚糖/克

  減緩尿毒指數、(可能)具備磷結合能力

• 建議劑量：

  1克/5公斤 一天兩次

  碳酸鈣：40毫克/公斤/天

較新的磷離子結合劑

• 新型磷離子結合劑趨勢

  非鋁鹽、非鈣鹽

  低副作用可長期使用

• 樹脂型結合劑

  100-150 mg/kg/day

  優點：低副作用

  缺點：昂貴、受pH值影響、影響脂溶性維持生活素吸收

• 碳酸鑭

  12.5-25 mg/kg/day

  優點：低副作用、不受pH值影響

  缺點：昂貴、鑭在體內沉積？

檸檬酸鐵

• 檸檬酸鐵

  60-100 mg/kg/day

  磷離子吸附

  每克檸檬酸鐵可吸收約19mg的磷

  酸礆緩衝作用

  預防缺鐵性貧血

  預防、逆轉軟組織鈣化

• 優點：低副作用、不受pH值影響、酸礆平衡、預防缺鐵性貧血

• 缺點：黑便(但不造成生理上之危害)

慢性腎衰治療要點

• 慢性腎衰竭初期即需要開始治療

  越早治療，提供腎臟更長壽命

• 確保水分充足最重要

• 磷離子控制在1.5 mmol/L以下

  控制不佳?腎臟持續傷害

  長期服用鈣鋁鹽之結合劑?傷害

  檸檬酸鐵

• 持續監控與治療

  BUN、Crea、Ca、P、血壓、蛋白尿、酸血症

慢衰的風險因子

• IRIS 2 CRF 132 cats

  血磷高、UPC高為高風險

• PCV低為高風險

• IRIS 3 CRF 73 cats

  血磷高、UPC高、收縮壓高為高風險

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