頤仁青中‖史強：誤斷結痞之勢
文章是史強醫生原創，原載於微信公眾號:雷陽京夢。歡迎各位傳統中醫愛好者，臨床醫生分享、交流。歡迎轉發，希望尊重原創。
本篇是醫案評析。在之前的文章里我曾經提到，如今翻看多年前自己的那些引以為傲的醫案，會覺得很多地方都有疏漏。且不說太遠，就說幾日之前的一個病案吧，在二診的時候就覺得有所疏漏。
先來看看病案：
2018年1月15日 初診
患者李某，男，60歲
14日夜受寒，半夜始覺不適。15日晨起發熱，遂來就診。刻下發熱，惡風寒，身痛，無汗。咽痛，口乾，面略紅赤，胸中微悶，眥癢。舌淡紅，尖紅，苔薄白。脈浮略數。
診為太陽傷寒，津傷生熱而成溫病，有傳熱鬱結胸之勢。遂予：
共予三劑。
2018年1月19日 二診
服一劑，16日晨已熱退，諸症大減，再服乃愈。唯見心下略有痞滿、微嘔惡。本意二三日症自除，至第四日痞滿嘔惡未減，遂複診。
刻下心下略有痞滿，微作嘔惡，咽稍干而欠利。舌質淡紅，苔略黃薄膩。
診為欲成痞證，津傷略存，濕阻氣結。遂予：
三劑。
2018年1月22日，其妻來診，相告服一劑已痊癒。
這個案子從整個診治流程來看：外感新起，一劑退熱，兩日後大部分癥狀均已消失。二診服一劑痊癒。還算得上是一個比較乾淨利落的案子，放在好多年前，我可能要把此案歸為「一劑退熱」的成功案例了。但是吹牛裝大尾巴狼畢竟不是我們的目的，對於這些案子應該有一個冷靜的分析的客觀的評價，只有這樣才能知道對在哪裡、錯又在哪裡，才能總結經驗、吸取教訓，不斷提到自身的水平。
所以在二診之時，我冷靜思考的問題是：導致痞滿嘔惡出現的原因是什麼？
從兩次就診之證來看，前次是「太陽傷寒之溫病，欲成熱結」，後次是「欲成痞證」。也就是說初診之方已經迅速將「太陽傷寒之溫病」解，「欲成熱結」亦消失。但二診多出來了「欲成痞證」。
按照《傷寒論》的體系來說，陽明病的中風證有痞、結、實三種。而太陽溫病是太陽病欲傳陽明，會有痞、結、實三個方向。在治療上相對應選用瀉心湯、梔子豉湯、承氣湯。
體系結合到具體的案例來說，導致初診、二診變化的可能原因就是：初診其實就是「太陽傷寒之溫病，欲傳痞證」，而我誤判為「欲傳熱結」。所以導致了二診時僅存「欲成痞證」。癥狀上的「胸中微悶、眥癢」現在看來也絕不是能確定有「欲成熱結」的條件。
當然，有必要說明的是，我在二診時會有目的性地通過問診等方法排除其他因素引起痞證的可能。
於是這樣看來，這個案子在初診之時就是一個不完全正確的診斷與治療。或者說，初診若沒合梔子豉湯而是瀉心湯，可能都不需要二診了。那樣的話才是一個較為完美的案子。
所以初診之時，並不能確定疾病到底是往「痞」或「結」哪個方向發展之時，更應該有目的性的採集癥狀來做鑒別。或許我下次在遇到這種情況之時，就會更加小心避免發生這種錯誤了。
我一向認為，做學問應當知其然、更要知其所以然。靜下心來總結自身的成敗得失，不是為了邀功自賞，而是為了能不斷加深對知識的理解、對學科的探索，更是為了提升自我的層次。
搜索「renpeng_swxt"關注微信公眾號獲取更多中醫資料。
推薦下載：全新中醫家3.3.4。五十萬中醫人專屬軟體，只專註中醫領域。【社區】以醫會友，廣交天下同道。【工作室】助力中醫打造個人品牌，提升醫患互動，創建自己的工作室。【會議服務】全國中醫會議培訓隨時報名，輕鬆加入中醫名師互動圈。下載地址：http://www.zhongyijia.com.cn/down
TAG:中醫家 |