《血液透析患者200問》之二十六
傅醫生說
我從事血液透析臨床一線工作近30年，能夠深深體會到透析患者及家屬由於缺乏透析知識，在生活中迷茫失望，也走了很多彎路。因此，在2007年主編出版了《血液透析患者200問》一書，幫助了不計其數的透析患者，再版二次，均已售罄。這本科普書以問答的形式簡要介紹了有關血液透析的基本知識、維持性血液透析患者常見併發症的防治以及護理，同時介紹了在飲食生活、心理、康復運動方面的注意事項等，敘述通俗易懂。
最近很多患者朋友前來諮詢什麼時候再版這本書，說實在的近期再版確實困難，我就想以連載的形式把這本書的內容原樣推送給大家，希望能夠使透析患者以及家屬對血液透析治療有更進一步的了解，通過我們的共同努力，讓透析患者的人生一樣精彩、生活同樣充滿陽光。
第126問：血液透析病人用藥需要注意哪些問題？
大多數藥物都經過腎臟排泄，當腎功能發生衰竭時，經腎臟排泄的藥物在體內蓄積，半衰期延長，容易引起毒性作用。所以，腎衰竭患者的用藥應十分謹慎，需要調整藥物劑量以及時間。一般而言，調整藥物的方法有：藥物劑量不變，延長用藥間隔時間；藥物劑量減少，葯間隔時間不變；藥物劑量和用藥間隔時間都變。
然而，對於血液透析病人來說，用藥更為複雜，因為透析患者本身存在免疫缺陷、抵抗力差，所用藥物種類多、藥物之間有相互影響，透析方式以及透析器不同對藥物的清除也不一樣，所以，對血透病人來說，不應該盲目地減少藥物劑量，避免造成治療不充分，拖延治療時間。為了避免劑量不足地潛在問題，一般建議，藥物應在透析後給予，如果是靜脈給葯應在透析結束時給。
總之，透析病人的用藥十分複雜，應特別謹慎，尤其是對於老年危重患者的用藥，如果用藥不足，會導致治療不充分；如果用藥過量，會引起很多不良反應，包括肝功能損害、神經系統毒性作用等等，一定要在專科醫生的指導下進行調整。
第127問：規律血透患者需要做哪些實驗室檢查？有什麼意義？
有一部分患者進入規律血透後，一般情況明顯好轉，食慾、體力基本和正常人一樣，認為只要按時透析就行了，沒有必要做一些化驗檢查，實際上這是犯了一個很大的錯誤，因為透析並不能解決尿毒症帶來的所有問題，有的問題必須應用藥物去干預，而且應定期調整用藥方案，所以，維持性血透患者非常有必要定期進行一些化驗檢查，一般每個月檢查一次，有的項目可以2～3個月檢查一次，血液化驗應在透析前取血，主要包括以下內容：
血常規：主要觀察血紅蛋白，目標值為10～11g/dl，如果不達標，應調整促紅素的用量，檢查有無缺鐵或失血的情況，如果過高，可能會出現血液粘稠度增加，反而增加危險性；
腎功能：包括尿素氮、肌酐、二氧化碳結合力。尿素氮、肌酐的絕對值受很多因素的影響，要結合每個病人具體分析，一般來講，透析前尿素氮、肌酐的值並不是越低越好，反而是營養攝入不足的表現，另外，要結合透析後尿素氮、肌酐的下降比率，來判斷透析是否達到充分。二氧化碳結合力是觀察酸中毒的常用指標，持續酸中毒會對人體產生不良影響，所以酸中毒的糾正非常重要，一般透析後都能夠糾正酸中毒，但不是持續的，所以在透析間期應該服用碳酸氫鈉；
鈣和磷：鈣和磷的化驗非常重要，鈣磷紊亂會引起很多不良後果，血鈣磷水平會隨著活性維生素D、磷結合劑的應用而有變化，應不斷調整其用藥方案。高血鈣的患者應使用低鈣透析液，高血磷患者應低磷飲食、並服用磷結合劑，嚴重的甲狀旁腺功能亢進需要活性維生素D衝擊治療的患者，需要二周化驗一次鈣和磷；
PTH：維持性血液透析病人血PTH水平應維持在150～300pg/ml，常規口服活性維生素D治療的患者可2～3個月化驗一次PTH，但是活性維生素D衝擊治療的患者必須每月化驗一次PTH，根據結果及時調整用藥劑量；
白蛋白：是營養的一個指標，常和病人預後密切相關，一般三個月應檢查一次；
血脂：心血管合併症是威脅透析病人生命的重要因素，應重視透析病人的高血脂，積極加以防治，常規三個月應檢查一次，正在降脂治療的病人，應每月監測；
CRP：許多基層醫生對這項化驗的意義不是很了解，CRP是一種炎性蛋白，它可以反映體內的慢性炎癥狀態，和心血管疾病的發病以及病人的預後相關，在CRP升高時，鐵蛋白升高並不意味著鐵儲備增加；
鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度：在開始促紅素治療的病人，應評估鐵的儲備和利用，應化驗這二項指標，如果促紅素療效好，血紅蛋白達到目標值，不必常規化驗，一旦出現血紅蛋白下降，應及時化驗鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度；
肝功能檢查：透析病人免疫力低下、常服用很多藥物，會影響肝臟功能，常規應三個月檢查一次；
病毒學檢查：常規透析病人至少一年化驗一次，對一些高危患者比如近期輸過血或和肝炎病人有密切接觸者應三個月到半年檢查一次。
第128問：什麼是高鈉透析？哪些病人適合做高鈉透析？
一般情況下透析液正常鈉濃度為135～145mEq/L，根據臨床需要可以調整透析液鈉濃度，如果選擇透析液鈉濃度為145～150mEq/L即為高鈉透析。應用高鈉透析可以減少肌肉痙攣、噁心、嘔吐、低血壓等不良反應，但是如果長期使用高鈉透析液可引起高鈉血症，加重口渴和高血壓。為了解決這個問題，有很多高鈉透析的方案可供醫生選擇，比如鈉曲線的應用：可根據不同病人的情況選用不同的鈉曲線，有上升型的、下降型的以及間斷型的等。目前，血液透析機技術發展很快，很多透析機有自動選擇鈉曲線的功能，基本上能滿足個體化調節鈉濃度的需要。哪些病人適合做高鈉透析呢？主要包括以下幾種情況：
輕度低鈉血症可選擇高鈉透析，嚴重者應選擇CRRT治療；
鈉曲線透析有利於控制透析中的一些癥狀，尤其是減少痙攣和改善血管穩定性，所以，適用於透析中頻繁發生肌肉痙攣以及血壓不穩定的患者；
長期低血壓的患者，有一部分透析患者常合併低血壓，每次透析很難完成目標除水量，臨床上達不到干體重，是影響透析充分的主要原因，應用高鈉透析可維持一定的血漿滲透壓，從而能起到穩定血壓的作用；
有的患者平時血壓正常或偏高，透析過程中由於除水過多，經常發生快速的血壓下降，病人可出現噁心、嘔吐、一過性意識喪失等癥狀，對於這些患者可選擇鈉曲線透析，能夠減少低血壓的發生。
第129問：什麼情況下適合應用低鈣透析液？
合適的透析液鈣濃度為1.25～1.75mmol/L，透析液鈣濃度應根據透析患者鈣平衡情況、PTH和血鈣水平、服用含鈣的磷結合劑的總量來進行調整，以避免出現高鈣血症和軟組織鈣化。目前採用鈣濃度為1.0～1.25mmol/L的透析液即為低鈣透析液，如果長期用低鈣透析液有加重繼發性甲狀旁腺功能亢進的危險，如果有下列情況可考慮應用低鈣透析液：
無動力性骨病，有持續性高鈣血症、低PTH水平者，應選擇低鈣透析液；
嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進患者，應用性維生素D衝擊治療時，很容易出現高鈣血症，應選用低鈣透析液；
服用含鈣磷結合劑的患者，應及時監測血鈣磷、PTH水平，如果出現高鈣血症，則應選擇低鈣透析液。
第130問：透析病人為什麼會引起疼痛？
疼痛是透析病人常見的一種癥狀，大概有50%～60%的病人都有疼痛，只是疼痛的部位、程度的輕重不同而已，臨床上表現為關節肌肉疼痛、腰背疼、頭疼等，有的患者非常嚴重，常常需要服用止疼劑，病人很苦惱，確實很影響病人的心情以及生活質量。引起疼痛的原因很多，大概包括：
原有疾病引起的疼痛：關節炎、糖尿病神經病變、周圍血管病變、多囊腎合併出血、腎結石等；
透析相關性併發症：透析骨病、透析相關性澱粉樣變、痛風等；
透析相關性的疼痛：動靜脈內瘺引起的竊血綜合征、肌肉痙攣以及透析不耐受導致的頭疼等；
不明原因的疼痛。
傅芳婷醫生出診時間：
周二下午 慢性腎衰竭營養門診（專病）
周五下午 腎內科專家門診
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