半年內破傷風皮試兩次一陽一陰，這次還要皮試嗎？
來源：護士網（微信號：hushi120）原創作者：小鹿轉載請保留本行文字！
患者，男，30歲，3年前因鋼絲致左鼻部不慎外傷入門診治療，遵醫囑予抗炎，破傷風注射等治療，破傷風皮試示陽性，予脫敏注射，注射後無不適主訴；4個月前，因機器致右手示指疼痛流血3小時余入門診治療，由於患者忘記過敏史，遵醫囑予抗炎，破傷風皮試，破傷風皮試示陽性，予人破傷風免疫球蛋白肌肉注射，注射後無不適主訴；1個月前因鋼絲反彈致手臂擦傷疼痛少量流血半小時入門診治療，予破傷風治療，患者皮試陰性，予馬破傷風免疫球蛋白治療。這個患者第三次需要做皮試嗎？
在平時的日常生活和工作中，很容易導致外傷，比如做飯時的刀切割傷、螃蟹和蝦等動物的鉗傷、機器和銳器所致的外傷，我們大家的就醫意識在不斷加強，都直奔醫院去做破傷風，而且會被告知這個破傷風有過敏的可能性，要做皮試，破傷風是一種由破傷風桿菌感染引起的疾病，如處理不當，死亡率達10％左右。那麼破傷風的使用標準是什麼，我們又該如何處理呢？
1破傷風
1.1破傷風 破傷風是指破傷風梭菌侵入人體後，在缺氧生長繁殖、產生的毒素引起全身肌肉持續性收縮和陣發性痙攣為特徵的一種特異性感染。
1.2破傷風產生的原因
開放性損傷，傷口有缺氧環境（傷口深窄、局部缺血、壞死組織多、異物殘留、引流感染）
1.3破傷風風險傷口的分類傾向[1、2]
1.3.1有破傷風傾向
創傷時間大於6小時，外形為星狀，撕脫，深度大於1cm，創傷原因為槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷，壞死組織有，污染物（污物，唾液）有。
1.3.2無破傷風傾向
創傷時間不大於6小時，外形為線行，深度不大於1cm，創傷原因為銳利的創面（玻璃、刀），壞死組織無，污染物無。
2臨床上有關破傷風的產品
2.1主動免疫 破傷風類毒素 無毒素，不引起溶血性過敏反應，作用可靠。在軍人、警察、建築工人等傷口易被土壤、污物等污染的意外創傷高發生率的群體中，最好使用破傷風主動免疫疫苗，並定期強化免疫。
2.2被動免疫
2.2.1破傷風抗毒素 破傷風抗毒素（TAT）是用破傷風類毒素免疫馬的血清經胃酶消化後，提取製得的液體製劑，對人體是一種異體蛋白，具有抗原性，注射後容易發生過敏反應。過敏率為40%-60%。
2.2.2馬破傷風免疫球蛋白F(ab』)2 在TAT基礎上，通過柱層析純化，大分子lgG降低，致敏性降低至2.5%～5%，馬破傷風免疫球蛋白F(ab』)2還將防腐劑從具有致癌作用的甲烷變更為現歐美國家在蛋白類藥物中常用的間甲烷，進一步提高了安全性[3]。
藥物說明書上說如果不可獲得破傷風人免疫球蛋白，可使用馬破傷風免疫球蛋白，使用前必須先做過敏試驗，同TAT過敏試驗。
2.2.3破傷風人免疫球蛋白（TIG）
破傷風免疫球蛋白為高效價的破傷風抗體，能特異地中和破傷風毒素，注射後即刻產生免疫效果。 主要用於防治破傷風梭菌引起的感染，尤其適用於對破傷風抗毒素有過敏反應者，兒童、成人一次用量均為 250IU[4]。不用皮試可直接注射。在人體內半衰期25 d。
3降低TAT皮試的陽性率
3.1皮試配製方法 由於TAT是1500u、0.75ml一支，可用生理鹽水稀釋原液至1ml，取稀釋液0.1ml加生理鹽水至1ml，所得的濃度為皮試濃度15u/ml。有研究稱生理鹽水較注射用水降低陽性率。
3.2皮試時的進針手法
3.3皮試的觀察時間 護基書採用的是10-30min，臨床上採用的是20min，研究稱15-20min陽性率最高，30min最佳。
3.4酒精
就像酒精可以加重頭孢類藥物的不良反應一樣，做皮試前，莫忘問一史，飲酒史，酒精也可加重TAT的陽性率，是因為飲酒後血液循環加快，血管擴張，使機體處於高敏狀態。
居於 TIG 價格較昂貴、來源少、製備複雜、供應不足等缺點,因此在我國臨床上廣泛使用的仍為 TAT, 只有在 TAT 過敏試驗陽性或者家屬主動要求的情況下才會使用 TIG[5] 。大量臨床資料表明，破傷風抗毒素引起過敏反應率5%～30%，其中有約1/10 000的致死率。由於各大醫院TIG的使用嚴格，在夜間急診時，即便是TAT陽性，較之於TIG的不易得到，馬破傷風免疫球蛋白F(ab』)2倒是一種不錯的選擇。而馬破傷風免疫球蛋白 F(ab′) 2 因主要活性成分 F(ab′) 2 的含量顯著提高、比活性提高 100%，加之單位劑量的異源蛋白含量從 170 g/L 降至 50 g/L ，引起過敏反應的成分 IgG 的含量顯著降低，故過敏反應幾率自 TAT 的 40% ～ 60％下降到 2.5% ～ 5％[6] 。
TAT因含有異源蛋白、給葯後易引起過敏反應陽性率過高，直接導致患者的注射風險加大，同時脫敏注射也增加了護士的工作量，耗時至少1．5h，這可能延誤對嚴重患者的及時治療，因此醫生要根據患者的病情和現有的藥物為患者選擇一個安全的治療方案。
為了預防患者患TAT，首先要判斷傷口是否有破傷風感染的危險，然後對這些患者做根本的治療是傷口的處理，及時清創，合理使用抗生素，如青黴素，甲硝唑來破壞厭氧環境，其次是降低TAT皮試的陽性率。
[1] 桑福德,范洪偉.熱病-桑福德抗微生物治療指南[M].44版.北京:中國協和醫科大科出版社,2014:22.
[2] 《美國野外醫學會關於惡劣環境下傷口初步處理指南》[J].中華急診醫學雜誌,2014(12).
[3] 陳彩蓮， 王桃林， 朱流財. 馬破傷風免疫球蛋白F(ab 7)2和破傷風抗毒素的過敏反應比較[J]. 世界臨床醫學,2017,11(8) ：46一49。
[4] 李曉蘭. 注射破傷風抗毒素的護理體會[J].醫學信息，2013,26(1) ：226一227。
[5] 余超，徐玉茗，徐瑾，萬凱化，袁興東，李穗 ,周鵑. 破傷風抗毒素臨床應用及安全性研究進展[J]. 中國藥物警戒，2016,13(1):36-41.
[6] 關於馬破傷風免疫球蛋白 F(ab′) 2 質量改進的理論依據[EB/OL]. [2012-08-18].
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