患者止痛需求如何滿足？盤點阿片類藥物常見誤區
讓患者的痛苦再小一些
【聊健康】
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資料圖：科學家們在實驗室里緊張地研製藥物。中新社記者 於琨 攝
2017年中國癌症統計年報數據顯示，我國癌症患者的數量不斷攀升，新發患病人數已增加到459萬例，佔全球的1/4。而癌痛，是惡性腫瘤患者最常見的伴隨性疾病。據統計，60%在接受抗腫瘤治療的患者會出現疼痛，但70%的疼痛患者未接受規範化的鎮痛治療。
癌痛到底有多痛呢？
在疼痛專科領域，為了便于衡量，醫生們給疼痛劃分了從0級～10級的不同等級，其中，0級無痛，3級以內屬於輕度疼痛，4級～6級屬於中度疼痛，達到7級以後就屬於重度疼痛。一般來說，刀割皮膚的疼痛可以達到6級，女性在分娩過程中，最疼痛時可能達到8級，而癌痛尤其是晚期腫瘤患者，疼痛則能接近甚至達到10級。此時患者完全無法入睡，還可能因為劇痛導致思維不清、人格改變，可以不計一切只求能止痛，如果無法止痛，有些患者會選擇輕生。可以說，癌痛在某些時候，可能比死亡更令人畏懼。但許多患者和家屬甚至醫生，因為對癌痛了解不足，加之受一些關於癌痛治療的誤區影響，拒絕科學鎮痛治療，使患者遭遇了極其可怕的折磨。
秦叔逵(中國臨床腫瘤學會副理事長)
癌痛患者止痛需求未得到滿足
作為目前已發現的鎮痛作用最強、止痛療效最確切的藥物，阿片類藥物是治療癌痛的首選，這也是世界範圍內的共識，得到了美國國立綜合癌症網路、歐洲臨床腫瘤學會、歐洲姑息治療學會等國外權威機構的推薦。而我國儘管早在20世紀90年代就開始重視癌痛治療，但20多年來，癌痛治療中的阿片類藥物使用水平仍然比較落後，還有很多癌痛患者沒有得到及時、充分的鎮痛治療，患者的鎮痛需求尚未得到滿足。
世界衛生組織將醫療用嗎啡消耗量，作為衡量一個國家治療癌痛水平的標準，並將嗎啡人均年消耗量依照「大於10mg、1～10mg、小於1mg」，分別劃分為高、中、低三個層次。2010年以前，我國嗎啡人均年消耗量均在1mg以下，處於極低水平。2011年～2013年，這個數值雖然增長到略高於1mg，但仍與發達國家相差甚遠。國際麻管局2015年的年報顯示，2015年，嗎啡在美國的消耗量是19.6噸，而在中國為1.6噸，中國人均阿片類藥物消耗量全球排名第88位。可見，雖然我國嗎啡消耗量逐年增加，但消耗總量仍然很低。
樊碧發(中日友好醫院疼痛科主任)
合理使用的阿片類藥物是良藥
究竟哪些因素影響了我國阿片類藥物使用呢？
調查發現，治療觀念和用藥習慣存在誤區，是影響患者接受規範化鎮痛治療的主要原因。由於鴉片戰爭對我國沉痛影響的特殊歷史背景，鴉片成癮的觀念在公眾心中異常深刻，甚至「談麻色變」，不少患者及家屬甚至部分臨床醫師，都對麻醉藥品心存恐懼。事實上，國內外大量臨床實踐證明，在醫生科學、規範、合理的指導下使用阿片類藥物成癮的概率極低。而且，疼痛是成癮的「天然拮抗劑」，大腦皮層的優勢興奮灶，是對止痛強烈的要求而非享受「欣快感」。對於疼痛患者特別是癌痛患者來說，阿片類藥物就是將他們從地獄拉回到人間的良藥。
阿片類藥物有其雙面性，如果不遵照醫囑，胡亂使用，極易產生依賴性，也就會成為人們口中的「毒品」。對於患者來說，是良藥還是毒藥，關鍵在於是否合理、規範、科學的鎮痛。
武濱(中國醫藥商業協會常務副會長)
「管得住」還要對應「用得上」
阿片類藥物使用的不同結果，折射出中美兩國阿片類藥物管制的不同理念。在美國，強調個人權利，從方便患者使用角度出發，按照臨床應用水平和醫療價值對管制物品實行分級管理，強調「用得上」。而在我國，麻精藥品的核心任務，是在合理使用的前提下嚴防流弊事件的發生，因此制定了一系列嚴格的管制措施，實現從生產到使用的全程管制，更強調「管得住」。
我認為，中國「管得住」的模式，在一定程度上導致了麻精藥品使用不足。國家食品藥品監督管理總局發布的《國家藥物濫用監測年度報告(2016年)》中明確指出，2016年，我國藥物的監測能力得到了進一步的提升，藥物濫用形勢總體可控，其中醫療用麻醉藥品、精神藥品濫用/使用率僅為3.7%，穩定在較低水平。我國阿片類藥物管制相比之前，雖然已經取得了極大的改善，但是由於流程相對煩瑣，執行時受到一品雙規、計劃制採購、醫生的麻藥處方權、門診開藥醫院等多方面因素的影響，極大地限制了患者的使用，因此，未來麻醉藥品監管應更加註重合理控制，確保麻醉藥品真正實現「管得住」「用得上」。
劉端祺(中國抗癌協會監事會監事)
改變成癮恐懼需要多方合作
我們在疾病治療方面，一直強調多學科合作原則，同理，改變成癮恐懼大環境，也需要政府、學協會、醫院、醫生、媒體等多方力量通力合作，將「合理使用阿片類藥物不會對身體造成傷害」的理念傳遞出去。同時，針對臨床上較常使用的麻精藥品，也要逐步推出和細化臨床治療技術指南，明確醫師的權利和義務，指導麻精藥品在臨床的合理使用。
需要強調的是，緩解疼痛是患者應有的權利，也是醫務人員應盡的職責。主動關注患者的疼痛狀況，幫助患者最大限度地減輕痛苦、提升生活質量，是醫護人員對癌症患者人文關懷最直接的體現。未來，還應集中各方力量，持續進行癌痛知識的宣傳，幫助患者釐清誤區，幫助醫務工作者樹立正確的合理用藥的觀念，最終幫助廣大癌痛患者實現「無痛生活 尊嚴人生」的目標。
王昆(天津市腫瘤醫院疼痛科主任)
難治性癌痛有了規範化診療基地
近年來，隨著姑息治療學科的不斷進步、發展，世界衛生組織三階梯鎮痛治療原則和美國國家綜合癌症網路發布的成人癌痛指南，已逐步被各級醫師所掌握，但仍有10%～20%患者的疼痛，屬於難治性癌痛，僅通過常規的藥物治療效果不滿意或出現不能耐受的不良反應，兼具傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛的雙重特點。
日前，全國首家「難治性癌痛規範化診療示範基地」落戶天津市腫瘤醫院，作為全國首家示範基地，天津市腫瘤醫院已聯合多家基層醫院，成立難治性癌痛規範化診療示範聯合體，將開設遠程多學科綜合治療會診系統，建立雙向轉診渠道，讓基層癌痛患者在家門口就能得到規範化鎮痛治療。通過學科共建、人才培養、示範教學、學術研究等方面的全面協作，為聯合體醫院提供同質化服務和標準診療規範，帶動區域難治性癌痛規範化診療事業的發展，建設多學科合作的全國平台，不斷提升醫療服務質量。
此外，長期以來，國內外對難治性癌痛的定義和診斷標準始終未能達成統一，診斷面臨諸多困難，治療不規範的情況時有發生。由於定義不清、診斷標準模糊，難治性癌痛一直是癌痛治療的「軟肋」，已成為醫生、患者共同面臨的棘手問題，診療難度超過其他疼痛的總和。為規範國內難治性癌痛的診療過程，提高癌痛治療領域醫療服務質量，促進難治性癌痛事業的長足發展，中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會難治性癌痛學組集合腫瘤、姑息、疼痛等多領域專家，在特邀顧問王傑軍教授、秦叔逵教授、於世英教授、樊碧發教授的指導下，經過多次討論、修訂，最終撰寫完成《難治性癌痛專家共識(2017年)》，首次明確了難治性癌痛的定義和診療標準，同時提出了多學科治療難治性癌痛的基本原則，統一了鎮痛泵技術、神經毀損術、經皮椎體成形術、放射性粒子植入術等治療技術的規範化診療意見，為各學科提供臨床實踐的依據。同時，難治性癌痛規範化診療示範基地和聯合體成立後，也將通過組建指導與評審專家組，制定並及時更新專家共識和診療指南，進一步在行業內推動癌痛規範化建設。
延伸閱讀
阿片類藥物用藥常見誤區
誤區一：非阿片類比阿片類藥物更安全
對於需要長期接受鎮痛藥物治療的病人，使用阿片類藥物更安全、有效。其長期使用不會對肝臟及腎臟等重要器官產生毒性作用，而非甾體類藥物長期使用可引起胃腸道和腎臟毒性，並會明顯抑制血小板功能，乙醯氨基酚的大劑量使用也可引起肝臟毒性。
誤區二：只在疼痛劇烈時才用鎮痛葯，用藥後疼痛部分緩解即可
鎮痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質量。無痛睡眠是鎮痛治療的最低要求，理想的鎮痛治療除達到此目標外，還應爭取讓患者達到無痛休息和無痛活動的目標。對於疼痛患者來說，及時、按時用鎮痛葯才更安全有效，這時他們所需的鎮痛葯強度和劑量也是最低的。
誤區三：使用阿片類葯出現嘔吐、鎮靜等不良反應，應立即停葯
除了便秘，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。嘔吐、鎮靜等不良反應一般僅出現在用藥的最初幾天，數日後癥狀多自行消失。對阿片類藥物的不良反應進行積極預防性治療，可以減輕或避免不良反應的發生。
誤區四：長期用阿片類鎮痛葯不可避免會成癮
長期規範地使用阿片類鎮痛葯治療癌痛，尤其是口服按時給葯，發生成癮的危險性極微。近40年的國內外臨床研究表明，阿片類藥物發生精神依賴的危險低於3/10000。
誤區五：一旦使用阿片類藥物，就可能終身需要用藥
只要疼痛得到滿意控制，可以隨時安全停用阿片類鎮痛葯或換用非阿片類藥物。突然停葯可能會出現戒斷綜合征，故建議對長期大劑量用藥的患者逐漸減量停葯。
誤區六：阿片類藥物服用劑量有封頂限制
阿片類的用藥劑量在不同患者之間存在很大差異，而且阿片類鎮痛葯無封頂效應，劑量的多少應視患者個體化而定。即只要病人疼，就提示體內的鎮痛藥物不足，需要及時增加藥物劑量，但增加劑量前必須諮詢專業的疼痛科或者腫瘤科醫生。
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