預防糖尿病腎病，堅守這6道防線！
糖尿病腎病是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一，預防糖尿病腎病，需要構築哪六道防線？
作者丨王建華 山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師
來源丨醫學界內分泌頻道
糖尿病腎病（Diabetic Nephrothy，DN）是糖尿病最常見的慢性微血管併發症，同時也是導致糖尿病病人死亡的主要原因之一。至於糖尿病腎病的發病機制，一般認為與高血糖、高血壓、脂質代謝紊亂、吸煙以及高蛋白飲食等多種危險因素有關。
迄今為止，糖尿病腎病沒有特效治療，重在預防，強調早期干預，具體手段包括：
第一道防線：限制蛋白攝入
蛋白質攝入過量會使血液中蛋白質的代謝產物（如肌酐、尿素氮等）增高，加重病人腎臟負擔、增加尿蛋白排泄，故糖尿病腎病患者應當低蛋白飲食，且以優質動物蛋白（如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚等）為主（佔2/3），以保證「必需氨基酸」的供給，盡量減少植物蛋白（「非必需氨基酸」含量較高）。
具體方案是：腎功能正常時，每日蛋白攝入量為0.8～1.0g/kg體重；當肌酐清除率下降、腎功能減退時，蛋白質的限制更加嚴格，每天蛋白攝入量控制在0.6g/kg，並同時服用復方α-酮酸。
注意：在進行低蛋白飲食治療時，一定要保證有足夠的熱量（每日熱量達30～35kal/kg），以避免自身蛋白質、脂肪的分解增加，加重腎臟負擔並導致營養不良。另外，糖尿病腎病患者還要低鹽飲食（食鹽3～6克/天，尤其是伴有腎病綜合症時），戒煙，適當運動，控制體重。尤其對於肥胖的2型糖尿病朋友，即使體重輕度下降對於血壓控制也十分有益。
第二道防線：嚴格控制血糖
長期高血糖是導致糖尿病微血管損害的重要因素。美國糖尿病控制與併發症試驗（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示：無論是2型糖尿病還是1型糖尿病病人，良好的血糖控制可以減少糖尿病微血管併發症的發生與發展，使1型糖尿病腎病的發生率減少一半，使2型糖尿病腎病的發生率降低1/3，顯著減少微量白蛋白尿。
理想的血糖控制目標值是：空腹血糖低於6.1mmol/L，餐後2小時血糖低於8.0mmol/L，糖化血紅蛋白低於6.5%。老年糖尿病患者可以適當放寬控制標準。
早期糖尿病腎病患者可選用格列喹酮和瑞格列奈，這兩種葯主要在肝臟代謝，代謝產物95％通過膽汁從糞便排出，經腎臟排出不到5％，因此，不會增加腎臟負擔，對腎臟影響較小。此外，α-糖苷酶抑製劑幾乎不被腸道吸收入血，對腎臟沒什麼影響，也可以選用。對於口服降糖葯失效或已出現腎功能不全的糖尿病患者，應停用一切口服降糖葯，改用胰島素來控制血糖。
第三道防線：嚴格控制血壓
高血壓可引起腎臟血液動力學異常，促進腎小球進球小動脈擴張，升高腎臟毛細血管內壓力，導致腎臟損傷，其危害性絲毫不遜於高血糖。因此，嚴格控制血壓對於保護腎功能極為重要。大量研究證明，嚴格控制血壓可以減少白蛋白排泄，延緩腎功能惡化。
糖尿病人血壓控制的要求比一般人更嚴格：對普通糖尿病患者，血壓應控制在130/85mmHg以下；對有微量白蛋白尿的糖尿病腎病患者，血壓應控制在120/80mmHg以下。
糖尿病人降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEl）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），用量可為平常降壓量的2倍。ACEI/ARB不但能降低高血壓，而且還有腎臟保護作用，能夠降低腎小球毛細血管內壓力，減少白蛋白排泄，延緩糖尿病腎病的進展。但是，用藥期間應注意定期查腎功能及血鉀。當腎功能不全，血肌酐大於3mg/dl（或265μmol/L）時不能使用。
當患者血壓較高時，往往需要採取聯合用藥，如ACEI（或ARB）與長效鈣離子拮抗劑（CCB，如硝苯地平控釋片）聯用，療效不佳時還可再加小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪、螺內酯等）。
第四道防線：嚴格控制血脂
糖尿病患者常合併脂代謝紊亂，而脂代謝紊亂可誘發心血管疾病及加重腎損害，故也需積極治療。
血脂控制目標是：總膽固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）＜2.6mmol/L（註：若合併動脈粥樣硬化性心血管疾病者，則應控制在1.8 mmol／L以下），高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低總膽固醇及低密度脂蛋白-膽固醇最重要。
調脂治療包括食療和葯療。在藥物選擇上，若以膽固醇（TC）增高為主，首選他汀類藥物（如辛伐他汀等）；若以血清甘油三酯（TG）增高為主，首選貝特類藥物（如非諾貝特等）。在飲食上，要少吃富含膽固醇及飽和脂肪酸的食物（如蛋黃、動物脂肪等）。
第五道防線：積極改善微循環
近年研究表明，血黏度增高和微循環障礙與糖尿病腎病的發生、進展有密切的關係。糖尿病人往往血粘度增高，存在微循環障礙，導致腎缺血缺氧，腎功能下降，尿蛋白增加。針對這種情況，臨床上可選用羥苯磺酸鈣等微血管保護劑，此類藥物可以有效抑制腎臟的氧化應激，防止腎小球通透性增加及基底膜增厚，減少尿蛋白。
第六道防線：避免腎損害的因素
感染（尤其泌尿系感染）會加速糖尿病腎病的惡化，因此，一旦有感染證據，即應給予積極的抗感染治療。盡量避免使用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖甙類抗生素（鏈黴素、慶大黴素等）、解熱止痛藥物；盡量減少各種造影劑的使用，如靜脈腎盂造影。病人因各種原因脫水時應儘早補充水分。
有些患者認為，糖尿病人只要控制好血糖，就能確保不出併發症，這種想法是不對的。糖尿病腎病的發生是多方面原因造成的，只有針對上述危險因素採取綜合治理才能防治或延緩糖尿病腎病的發生髮展。
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