結直腸癌治療進展分享

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結直腸癌的術前治療

1. 直腸癌的新輔助放化療

新輔助治療的目的在於提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門

（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。

（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。

（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。

（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療後必須重新評價，多學科討論是否可行手術。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單葯或持續灌注5-FU或者5-FU/LV，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放射治療原則。

（5）對於不適合放療的患者，推薦在多學科討論下決定是否行單純的新輔助化療。

2. T4b結腸癌術前治療

（1）對於初始局部不可切除的T4b結腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯合靶向治療方案（具體方案參見結直腸癌肝轉移術前治療）。必要時，在多學科討論下決定是否增加局部放療。

（2）對於初始局部可切除的T4b結腸癌，推薦在多學科討論下決定是否行術前化療或直接手術治療。

3. 結直腸癌肝和/或肺轉移術前治療

結直腸癌患者合併肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，具體參見相關內容。如果多學科討論推薦術前化療或化療聯合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用於Kras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或聯合貝伐珠單抗。化療方案推薦CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）。建議治療時限2～3個月。治療後必須重新評價，並考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術、射頻和立體定向放療。

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結直腸癌的輔助治療

應根據患者腫瘤的原發部位、病理分期、分子指標及術後恢復狀況來決定。推薦術後4周左右開始輔助化療（體質差者適當延長），化療時限3～6個月。在治療期間應該根據患者體力情況、藥物毒性、術後TN分期和患者意願，酌情調整藥物劑量和/或縮短化療周期。

1. I期（T1-2N0M0）不推薦輔助治療。

2. Ⅱ期結腸癌的輔助化療：Ⅱ期結腸癌患者，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、標本檢出淋巴結不足(少於12枚)、神經侵犯、切緣陽性或無法判定。

Ⅱ期結腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單葯氟尿嘧啶類藥物化療。

Ⅱ期結腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、CapeOx或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。

如腫瘤組織檢查為dMMR（錯配修復缺陷）或MSI-H（微衛星不穩定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單葯輔助化療。

3. Ⅱ期直腸癌：如行輔助化療，化療方案參照Ⅱ期結腸癌方案。治療期間應根據患者體力情況調整化療周期和強度或改為觀察。

4. Ⅲ期結直腸癌的輔助化療：Ⅲ期結直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用CapeOx，FOLFOX方案或單葯卡培他濱，5-FU/LV方案。

5. 直腸癌輔助放化療：T3-4或N1-2距肛緣＜12cm直腸癌，推薦術前新輔助放化療，如術前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放射治療原則。

6. 目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。

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複發/轉移性結直腸癌化療

目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的化療藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗和瑞格非尼。

1. 在治療前推薦檢測腫瘤K-ras、N-ras、BRAF基因狀態。

2. 聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(推薦用於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。

3. 原發灶位於右半結腸癌（回盲部到脾曲）的預後明顯差於左半結腸癌（自脾曲至直腸）。對於K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一線治療右半結腸癌中VEGF單抗（貝伐珠單抗）的療效優於EGFR單抗（西妥昔單抗），而在左半結腸癌中EGFR單抗療效優於VEGF單抗。

4. 三線及三線以上標準系統治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合西妥昔單抗（推薦用於Kras、N-ras、BRAF基因野生型）治療。

5. 不能耐受聯合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單葯±靶向藥物。不適合5-Fu/LV的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。

6. 姑息治療4～6個月後疾病穩定但仍然沒有R0手術機會的患者，可考慮進入維持治療（如採用毒性較低的5-FU/LV或卡培他濱單葯聯合靶向治療或暫停全身系統治療），以降低聯合化療的毒性。

7. 對於BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI±貝伐珠單抗的一線治療。

8. 晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。

9. 如果轉移局限於肝或/和肺，參考肝/肺轉移治療部分。

10. 結直腸癌局部複發者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或者放療。如僅適於化療，則採用上述晚期患者藥物治療原則。

轉自：HKYYONC

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