唐都神經外科趙天智：聽神經瘤患者術後監護及出院指導
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聽神經鞘瘤起源於聽神經鞘，是一典型的神經鞘瘤，由於沒有聽神經本身參與，因此，聽神經瘤準確地應被稱為聽神經鞘瘤。此瘤占顱內腫瘤的8.43%。本瘤好發於中年人，高峰在30-50歲。病程相對較長，大多數在4-5年。隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側面和小腦前緣，充滿於小腦橋腦角凹內。腫瘤大多數是單側性，少數為雙側性的良性病變，即使多次複發亦不發生惡變和轉移，如能切除，常能獲得永久治癒。需要提醒的是，聽神經瘤的預後還需要做好術後監護，唐都醫院神經外科趙天智副教授為大家解析術後監護及出院指導相關問題。
1、嚴密監測病情變化
由於聽神經瘤位於後顱窩，手術直接或間接影響腦幹功能，出現呼吸、心率改變及意識障礙，加之後顱窩容積狹小，代償容積相對較小，術後腫瘤殘腔若有滲血，極小的血腫即可造成腦疝。因此，術後應密切觀察患者的神志、瞳孔、生命體征及顱內壓增高癥狀，30-60min 觀察並記錄1次，發現呼之不應、瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應及時通知醫生處理。
2、呼吸道護理
注意觀察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由於手術可能損傷舌咽、迷走神經，引起咳嗽無力，痰液不能排出，加之術中全麻插管刺激氣管黏膜水腫，分泌物不能及時排除，影響呼吸通道暢，易並發肺炎。因此術後應鼓勵患者咳嗽、咳痰，術後6h生命體征平穩者，可以開始翻身，利於痰液排出。對於痰液不能排出的患者，應及時吸痰，清除呼吸道分泌物，並遵醫囑給予霧化吸入，必要時進行氣管切開，並做好氣管切開後常規護理。
3、引流管護理
一般聽神經鞘瘤患者術畢多數殘腔置管引流，目的是引流血性腦脊液，減輕術後反應，並通過觀察引流液的顏色來判斷是否並發顱內血腫。引流袋高度應適宜，仰卧時以耳屏為基線，側卧時以正中矢狀面為基線，引流袋高度應在基線上10～15cm左右，最高不應超過20cm。過高會導致引流不充分，過低會導致引流過度造成顱內壓過低，使患者感到不適。要保留引流管通暢，翻身時避免引流管受壓、扭曲或接頭脫落。要注意觀察引流管顏色、性質和量。若引流液過多，持續血性，應彙報醫師注意有無切口內再出血可能，並保持切口敷料乾燥，應注意及時更換減少切口感染機會。
4、術後體位
術後搬運患者時動作需輕穩，安排專人雙手穩定患者頭部，預防患者頭部過度扭曲或震動，全麻未清醒的患者應取側卧位，以便護理呼吸道。患者意識清醒，血壓平穩後，宜抬高床頭15～30 度，以利於顱內靜脈迴流減輕腦水腫反應，降低顱內壓。體積較大的腫瘤切除後，因顱腔留有較大空隙，故術後24h內應取健側卧位，翻身時保持頭部與身體同時轉動，避免頸部扭曲導致腦幹移位，引起靜脈撕裂造成腦幹功能衰竭。
5、飲食護理
對因後組顱神經術中受牽拉或損傷造成吞咽障礙和嗆咳者，術後禁食3 d 後試飲水，並備好吸痰器，以防誤吸而窒息。若出現嗆，應暫時給予鼻飼流質。術後面肌癱瘓及病側面頰部痛、溫覺喪失者，應注意飲食溫度，食物不可過熱，以防燙傷。
6、眼部護理
由於手術操作或腫瘤累及面神經、三叉神經，會導致患者術後患側或雙側眼瞼閉合不全。如果發生眼瞼閉合不全行凡士林紗布覆蓋， 防止暴露於乾燥空氣中，配合眼膏和氯黴素眼藥水局部使用。隨著神經功能的逐漸恢復，指導患者進行睜、閉眼動作訓練和眼眶周圍及上下瞼軟組織按摩，促進眼輪匝肌功能的康復，睡前用手將患側上瞼向下推移，使瞼裂閉合嚴密，以防長時間睡眠中角膜暴露。
7、腦脊液漏護理
由於手術切口位置特殊，較易發生腦脊液漏。在護理中如果觀察到切口敷料浸濕，顏色淡紅，應懷疑腦脊液漏。如果發生腦脊液耳漏，給予取健側頭高位，枕下墊無菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍較多，要及時報告醫師，可以在患者耳後乳突處給予繃帶加壓包紮，加強換藥。
8、上消化道出血
因腦幹受損後反射引起胃黏膜糜爛、潰瘍。患者嘔吐咖啡色胃內容物，並伴有呃逆，柏油樣便。術後注意觀察患者的嘔吐物及大便情況。如果嘔吐為咖啡色胃內容物，排柏油樣便，遵醫囑給予留置胃管，應用奧美拉唑40mg加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每日2次，以及冰0.9%生理鹽水100ml加去甲腎上素8mg和0.9%生理鹽水20ml加凝血酶1000u胃管內注入，每6h一次交替應用，於癥狀消失後漸進流質。
9、做好基礎護理
每2小時翻身一次，採取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發生，留置導尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿液的量、性質，每日兩次會陰擦洗，防止泌尿系感染。
出院指導
1、出院後，避免過度勞累緊張，保持充足的休息，六個月內避免重體力勞動。
2、加強營養，多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食，提高身體素質，促進恢復，預防感冒，保持大便通暢。
3、出院後一個月內保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。
4、出院後準時、正確遵醫囑服藥，囑病人進行耐心、有效的鍛煉，促進腦神經功能的恢復。
5、保持良好的心理狀態，積极參与力所能及的社會活動，最大限度地促進機體的康復並重返社會
6、定期門診隨訪，如遇頭疼、嘔吐、視力下降等應及時到醫院進行就診。
專家推薦：趙天智
副主任醫師，講師，醫學博士，第四軍醫大學唐都醫院神經外科顱底腦幹腫瘤組組長。中國醫師協會CBNS師資委員會委員，陝西省保健協會腦疾病防治專業委員會副主任委員，陝西省保健協會腫瘤防治委員會委員，《Translational Surgery 》雜誌編委，全國首批認證神經外科專科醫師培訓基地秘書。 2017年中國醫療保健國際交流促進會神經外科分會主辦「全國神經外科中青年醫生腦膜瘤手術技能大賽」全國決賽冠軍及最高人氣獎。
臨床長期從事顱底神經外科相關領域疾病診療工作，熟練掌握顱底解剖知識及顯微神經外科技術，堅持以微創理念診治患者。擅長顱內各種複雜腫瘤（尤其是顱底腫瘤）的手術治療，如腦膜瘤、聽神經瘤、膠質瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、頸靜脈孔區腫瘤（頸靜脈球瘤、後組顱神經鞘瘤等）、海綿竇區腫瘤（三叉神經鞘瘤、膽脂瘤、畸胎瘤等）、海綿狀血管瘤、脊索瘤、轉移瘤等病變的微創切除，注重全切腫瘤的同時，保留患者正常神經功能。 於西北地區率先開展多種高難度複雜顱底入路手術，如採用額眶顴入路切除巨大蝶岩腦膜瘤或海綿竇腫瘤、Kawase入路切除岩斜腦膜瘤、乙狀竇前入路切除岩斜區腫瘤、遠外側入路切除延髓腹側病變、經迷路入路/中顱窩入路切除侵犯岩骨腫瘤如神經鞘瘤/頸靜脈球瘤、經安全區入路切除腦幹膠質瘤/海綿狀血管瘤等。 師從瑞士蘇黎世大學Rosmarie Frick教授，學習並熟練掌握顯微血管吻合搭橋技術，為避免術中血管損傷帶來的腦缺血壞死提供了安全保證，於西北地區率先開展「高流量顱外內血管搭橋輔助切除複雜顱底腫瘤手術」。被聘為「蛇牌學院」及「強生繼續教育學院」講師團成員，帶教「唐都顯微神經外科培訓班」及全國其他顯微吻合培訓班多期，培訓各省市神經外科醫生兩百餘名。並負責「唐都神經外科手術入路解剖培訓班」的帶教工作，多次擔任Takanori Fukushima、Javed Siddiqi等國際知名顱底手術大師的助手進行解剖入路教學工作，積累了豐富的手術入路經驗，確保手術安全。 科研方向為「中樞神經系統損傷與修復」，主持國家自然科學基金一項，博士後基金特別資助項目一項及面上項目一項，陝西省自然科學基金一項，院精英人才基金兩項，院新技術新業務兩項，並參與多項國家自然科學基金項目。於SCI及國內核心期刊發表論文20餘篇，單篇最高影響因子8分。主編專著1部，並參與人衛版研究生教材《神經外科學》第二版的編寫。獲得專利4項。
擅長病種：內鏡經鼻切除前顱底、鞍區、斜坡、岩尖、顳下窩和翼齶窩的腫物如垂體瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、神經鞘瘤、神經纖維瘤、嗅神經母細胞瘤、鼻咽纖維血管瘤、鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、惡性骨巨細胞瘤、脊索瘤及脊索肉瘤、神經內分泌小細胞癌、轉移癌以及骨纖維異常增殖症、膽脂瘤、膽固醇肉芽腫和顱底真菌性炎症等。應用顯微外科技術經顳下窩入路、經上頜入路、經頸入路、經口入路切除側顱底和高位頸椎腫瘤，如：頸靜脈球瘤、血管瘤、脊索瘤以及各類惡性腫瘤。經顱鼻和顱面聯合入路切除前顱底、中顱底惡性腫瘤。
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