一例因「布加綜合征」引起的漏診

最新 01-26

尹紅玉南充市順慶區人民醫院檢驗科

【前言】

對於一個疾病來講，上級醫院的診斷固然很重要，但作為基層醫務工作者，也應該有敢於懷疑的精神，有自己的判斷，不可一味的相信。

【案例經過】

一個很平常的周末，我一如既往地在忙完自己手頭上的工作後，坐下來審核住院部一大疊的檢驗報告，當審到一個血常規的報告時，我放下了手中的筆，認真地查看每項異常結果（如圖1）。

圖1

該病人年齡63歲，RBC：3.46×1012 /L，HGB：86g/L，EO%：12.7%，MCH、MCHC，均降低，MCV也接近下限，應該不是急性失血引起的貧血。直覺告訴我該病人極有可能感染了鉤蟲而引起貧血。於是我又在電腦上查看了病人的歷史結果。3天前該病人在我們醫院門診查了血常規，結果（如圖2），RBC：2.41×1012 /L，HGB：49g/L，EO%：11.6%，MCV、MCH、MCHC均降低。

圖2

才想起該病人前一天才輸過血的，應該是來複查血常規的。但是該病人的血常規EO%一直處於高的狀態，這使我更加堅信了自己的判斷，我又查看了大便常規的結果，遺憾的是未查見鉤蟲卵（如圖3）,隱血陰性。

圖3

查看病人的診斷-----肝硬化，其他的檢驗結果生化（如圖4），乙肝兩對半（如圖5），凝血功能（如圖6），檢驗結果與臨床診斷相符，沒有什麼特別的。

圖4

圖5

圖6

【案例分析】

但是一直有個問題困擾著我，該病人的貧血會是肝硬化引起的上消化道出血引起的嗎？或者是由於脾功能亢進引起？

病人的生化結果顯示BUN：4.21mmol/l，在正常範圍以內，也應該不會是消化道出血引起的貧血。如果是脾功能亢進，早期以白細胞或（和）血小板減少為主，晚期常發生全血細胞的減少。而該病人初次檢查WBC和PLT均正常。這使我進一步堅定了自己的判斷。經過我們科室幾個同事的討論以後，決定與臨床溝通一下，希望他們讓病人再次送檢大便標本，以便複查。而臨床給的答覆是：該病人曾多次在兩家不同的三甲醫院住院，明確診斷為「布加綜合征」，不需要複查。我們也說了自己的推斷：該病人貧血，且兩次結果均顯示EO%增高，很可能是感染了鉤蟲，還是希望他們再次送檢。臨床醫生還是拒絕了。得知這個消息後，我和科室的同事們都很鬱悶。

我們又去查了該病人的病例資料，的確是布加綜合征，長期貧血，曾多次在兩家三甲醫院住院，長期反覆輸血，且無上消化道大出血的病史。（附：布加綜合征Budd-Chiari：是由各種原因所致的肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變，引起的常伴有下腔靜脈高壓為特點的一種肝後門脈高壓症。別名肝靜脈阻塞綜合征，常見原因與先天性血管畸形，外源性壓迫等有關）。

科室的同事也說，我們已經和臨床溝通了，告知他們複查了，我們已經做到了自己該做的事情，但是他們不複查，也與我們無關了。我還是不放心，在已經列印出來的血常規報告備註欄用簽字筆寫上了：因蟲卵陽性檢出率低，建議再次送檢大便標本查蟲卵。然後告訴科室的同事，並在科室的微信群里說：如果遇到該病人送的大便標本，希望各位同事多仔細認真地查看有無鉤蟲卵。

第二天早上上班的時候，值夜班的同事告訴我一個好消息說，在病人的大便標本中找到了鉤蟲卵，但是很少，塗了3張片子，均很少。

我們都慶幸終歸是找到了。那一整天，我的心情都很好，總算沒白費力氣。終於為病人的貧血找到原因，希望她再次入院時，不再是為了來輸血。

本以為這事在此已告一段落，又隔了幾天另一個同事告訴我說，她碰到了那個病人的主管醫生了，就問了一句病人怎麼樣了，醫生說病人已出院，問他給病人用藥沒，答沒看到報告。我猜測或許是醫生根本就沒有關注此報告，只是覺得輸血效果滿意就讓病人出院了。哎…..，有點鬱悶，好在留有病人的聯繫方式，醫生說會告知病人，讓她去買驅蟲的葯吃。我也終於放下心來。

經過這件事情的一波三折後，我們科室也決定了，在以後的工作中如遇到鉤蟲卵的，都告知臨床醫生，以免漏診。

【總結】

1、標本前：在做大便標本的時候最好結合病人的血常規結果，留意是否有貧血和EO%增高的標本。

2、標本的塗片：一定要塗厚一點，以能透過印刷字跡為宜，且面積盡量大一點。

3、鏡檢：一定要先在低倍鏡下找是否有蟲卵，對於可疑標本，視野越多越好，也可以多部位取材，多塗幾張片子，必要時可要求臨床再次送檢。

4、HGB、EO%正常，大便隱血陰性的標本也不應放過，可能與病人抵抗力好，感染的蟲的數量少，感染時間較短，或消化道出血的量未達到大便隱血所檢測的靈敏度等有關。

5、遇到貧血伴EO%高的病人，可以把病人的名字記下了貼在顯微鏡旁邊，鏡檢的時候就可以多留意一下，以免漏檢。

以上為筆者自己平常工作中的經驗總結，如有不對的地方，還請各位老師指正。

參考文獻：

葛均波，徐永健，內科學，第8版，人民衛生出版社，419-428,452-456,612.

說明：本文為中華檢驗醫學網、檢驗醫學微信公眾平台全網首發，轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。

檢驗醫學?中華檢驗醫學網