肺癌一線化療出現不良反應？5大類處理對策都在這兒了！

化療患者被不良反應懟了？不好意思，我這裡有一套十全助攻寶典，懟回去啊！

整理丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

界哥今天中午沒吃飽，所以想炒個冷飯加加餐~

但是炒飯也不是很好做的，比如界哥以前學校的食堂，雖然開了好幾家炒飯窗口，但我還是執著地只愛二餐最右邊的那家。窗口阿姨人很好，米飯不會黏黏的或是炒焦，油鹽也剛好。選擇也多，蛋炒飯、香腸炒飯、牛肉炒飯、揚州炒飯、三鮮炒飯……一個人無聊的時候最想點一盤，就著學校的雪花電視台吃一下午了。

所以，我再說下去，領導就要炒我了~

回來回來，嚴肅點。其實肺癌治療也是一大鍋有料的飯，咱們鍵盤君就是各類大廚，一而再再而三地去說（炒），是因為它重要（好吃）。當然，如果界哥能做出二餐最右的炒飯水平，至少俘獲了一部分人的胃，讓你想充電的時候有地方可去，那界哥今天下班就有理由獎勵自己一份炒飯了，哈哈。

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炒飯套餐1：中國肺癌數據

所以我們今天先出第一份炒飯：2017年最新中國肺癌大數據。

2017年，國家癌症中心根據全國腫瘤登記中心收集的全國347個登記處惡性腫瘤登記資料，於Cancer letters上發表了我國2013年惡性腫瘤的發病和死亡情況研究。該項研究共覆蓋登記人口226 494 490人，其中城市111 595 772人，農村114 898 718人。

研究顯示，無論是城市還是農村，肺癌在惡性腫瘤的發病及死亡率均位於首位！

更讓人頭疼的是，由於非小細胞肺癌(NSCLC)早期癥狀隱匿，只有進展到一定程度才會引起不適，所以大多數NSCLC患者就診時已處於中晚期，失去手術機會；而小細胞肺癌(SCLC)是採取以化療為主的綜合治療。

因此，化療仍是肺癌的主要治療方法。

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炒飯套餐2：hold住化療不良反應

目前，以鉑類為基礎的兩藥方案已成為肺癌化療的標準一線方案。但化療藥物的不良反應也害苦了我們的患者。

所以我們的第二份炒飯是：肺癌一線化療藥物不良反應及處理策略。

當然，界哥僅憑一人之力可寫不出這麼豐富的總結，但是就像界哥常說的，他山之石可以攻玉，所以在下只是個勤快的搬運工~

以下，界哥根據2017年NCCN指南和臨床中肺癌化療常用的幾類藥物，進行了主要不良反應及處理策略的梳理，希望能有益於臨床，有任何不足，請拍磚~

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鉑類

NCCN指南中關於肺癌化療推薦用順鉑或卡鉑，臨床上使用的還有奈達鉑和洛鉑。

骨髓抑制

鉑類藥物共同的劑量限制性毒性是骨髓抑制，指南中提到，以鉑類為基礎的肺癌化療方案發生髮熱性中性粒細胞減少症的幾率為10%～20%(中等風險)，使用骨髓刺激因子可有效預防和治療。

使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)時應根據患者身體狀況判斷是否應該使用G-CSF，符合以下任何一項可考慮應用G-CSF：

既往化療或放療中發生過發熱性中性粒細胞減少症、持續性中性粒細胞減少症、腫瘤侵犯骨髓、近期手術和/或有開放性傷口、肝功能障礙(膽紅素>2.0)、腎功能障礙(肌酐清除率<50)和年齡>65歲正在接受全部的化療劑量強度。

如不符合上述各項，則在下一化療周期前判斷患者是否有發熱性中性粒細胞減少症或劑量限制性中性粒細胞減少事件，若有則使用G-CSF，若無則在進行下一周期化療前重新評估。

此外，G-CSF的預防使用時間應在化療用藥結束後24～72h。過早應用不但達不到升高中性粒細胞計數的目的，反而損害造血功能。

除骨髓抑制外，順鉑的劑量相關性毒性還包括腎毒性、噁心和嘔吐。

腎毒性

為減少順鉑的腎毒性，臨床上常採用水化治療。

但是關於水化療法，不同的藥品廠家給出的方案並不一致。

譬如這是其中一份藥品說明書：

大劑量靜滴時，在順鉑用前12h靜滴等滲葡萄糖液2000mL，順鉑使用當日輸等滲鹽水或葡萄糖液3000～3500mL，並用氯化鉀、甘露醇及呋塞米，每日尿量2000～3000mL。治療過程中注意血鉀、血鎂變化，必要時需糾正低鉀、低鎂。

這是另一份藥品說明書：

應慎用諸如呋塞米等利尿劑以增加尿量，因其可增強順鉑的腎毒性及耳毒性。

還有的說明書中要求禁用呋塞米等利尿劑。

另有研究證明，呋塞米可通過增加鎂流失而加重順鉑腎毒性，採用補充鎂和不使用呋塞米的方法可以達到預防腎損害的效果。

所以，呋塞米還是個很有爭議的東西，建議大家慎用。

噁心嘔吐

順鉑具有高度催吐風險，嘔吐發生率>90%，國內外指南推薦，

• 可選用5-HT3受體拮抗劑+地塞米松+NK-1受體拮抗劑±勞拉西泮 ± H2受體拮抗劑或質子泵抑製劑。

• 必要時還可選用甲氧氯普胺、異丙嗪、大麻酚、氟哌啶醇等，但應注意多葯聯合時藥物間的相互作用。

• 止吐的同時，應注意監測電解質的變化，給予相應的對症支持治療。

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紫杉醇類

紫杉醇類包括紫杉醇、紫杉醇脂質體、白蛋白結合型紫杉醇和多西他賽。

過敏反應

這類藥物除骨髓抑制、神經毒性外，最突出的不良反應便是過敏反應。

紫杉醇可導致嚴重過敏反應，主要原因是將紫杉醇製備成注射液時，為增加其溶解度添加了聚氧乙烯蓖麻油。

為預防可能發生的過敏反應，常規處理是所有患者在給葯前12h及6h均應分別口服地塞米松20mg；

並在給葯前30～60min肌注(或口服)苯海拉明50mg，靜脈注射西咪替丁300mg(或雷尼替丁50mg)。

此外，靜滴本葯的最初1h內，應每15min測血壓、心率和呼吸1次，注意觀察有無過敏反應。

有研究者提出了一個簡化的預處理方案：

即對於最初兩次按照常規預處理措施使用紫杉醇未發生過敏反應的患者，從第三次開始僅給予地塞米松4.5mg/次、Bid，在紫杉醇用藥前一天、用藥當天和用藥後連續3 d口服。

該處理不僅沒有增加過敏反應發生的風險，還降低了因使用大劑量激素和西咪替丁所帶來的不良反應。不過目前尚沒有推廣，但這是一個值得進一步論證的方向。

體液瀦留

多西他賽為半合成的紫杉醇類似物，注射液中含有聚山梨酯-80，也可導致過敏反應，另外還可導致體液瀦留。

為預防體液瀦留和過敏反應，推薦在用藥前1日開始口服地塞米松(16mg/d，連用4～5d)。

紫杉醇脂質體和白蛋白結合型紫杉醇是兩種紫杉醇類的新型製劑，提高了紫杉醇的溶解性，且製劑中由於不添加聚氧乙烯蓖麻油和聚山梨酯-80等有毒溶劑，大大降低了過敏反應的發生率，白蛋白結合型紫杉醇甚至不需要進行抗過敏葯預處理。

但兩葯其他方面的不良反應孰優孰劣，文獻研究結論並不一致。

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長春花生物鹼類

NCCN指南中推薦的含鉑兩葯聯合一線方案中的長春花生物鹼類包括長春鹼和長春瑞濱。

神經炎症

這類藥物骨髓抑制相對較輕，比較突出的是神經毒性，如周圍神經炎、麻痹性腸梗阻等，呈劑量依賴性。目前尚沒有特別有效的治療藥物。

臨床上一般給予B族維生素(B1、 B6、 B12/甲鈷胺和葉酸)、谷氨酸、谷胱甘肽、神經營養因子等，用以減輕神經損傷，也可預防性給葯。

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拓撲異構酶抑製劑類

拓撲異構酶抑製劑類包括拓撲異構酶Ⅰ抑製藥和拓撲異構酶Ⅱ抑製藥，指南中推薦的分別是伊立替康和依託泊苷。

早期和晚期腹瀉

伊立替康可抑制乙醯膽鹼酯酶，導致嚴重的早期(發生於滴注時或滴注後不久)和晚期(多見於用藥後24h)腹瀉，還可導致短暫嚴重的急性膽鹼能綜合症，多於用藥後第1個24h內發生。

用藥期間，應避免應用具有通便作用的藥物，因可能會加重腹瀉。

可用昂丹司瓊和苯海拉明預防本葯所致的胃腸道反應。

為預防或減輕早期腹瀉和膽鹼能癥狀，可在用藥前靜脈或皮下注射阿托品0.25～1mg。

晚期腹瀉可給予洛哌丁胺治療，在首次出現稀便或腸蠕動較正常頻繁時給葯：首次給予4mg，以後每2h給予2mg，直至腹瀉停止後至少12h；夜間可每4h給予4mg。注意：不應預防性使用洛哌丁胺(即使上一周期已出現過晚期腹瀉)。

當出現以下情況時，應住院治療：

• 腹瀉同時伴有發熱。

• 嚴重腹瀉。

• 已用大劑量洛哌丁胺治療，但48h後仍有腹瀉。

出院後若再發生腹瀉應及時使用止瀉藥。

使用洛哌丁胺無效的患者可考慮應用長效奧曲肽、阿片酊劑等。依託泊苷可導致嚴重的骨髓抑制，進而引發感染或出血，是劑量限制性毒性。可參照鉑類骨髓抑制的處理措施進行對症處理。

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影響核酸生物合成類

指南中此類藥物主要指吉西他濱和培美曲塞。

腎衰竭

吉西他濱可與鉑類聯合用於鱗癌患者。

不良反應一般不嚴重，但用藥患者中有不明原因的腎衰竭。偶見類似溶血性尿毒症綜合征的臨床表現。

結合該葯隨滴注時間延長，分布越廣，半衰期也越長，主要在肝、腎、血液和其他組織中快速而完全地代謝，隨尿排泄等葯動學特點，建議本藥單次靜脈滴注時間控制在30min，最長不超過60min。

延長滴注時間和增加給葯頻率可加重不良反應，超過60min時可能出現更嚴重的不良反應。故滴注時需密切觀察。

神經毒性

培美曲塞為多靶點葉酸拮抗藥，與鉑類聯合適用於非鱗癌患者。

常見因葉酸缺乏而導致的神經毒性。

為了減輕毒性，接受培美曲塞治療的患者,須每日口服低劑量的葉酸製劑或含葉酸的複合維生素。

在首次培美曲塞給葯前7d中，至少有5d每日必須口服一次葉酸。

而且在整個治療過程中以及培美曲塞末次給葯後21d應繼續口服葉酸。

在培美曲塞首次給葯前一周中，患者還必須接受一次維生素B12肌注，以後每3個周期注射一次。

在以後的維生素B12注射時，可以與培美曲塞安排在同一天。臨床試驗中葉酸劑量範圍為350～1000μg，常用400μg；維生素B12劑量為1000μg。

另外為減少皮疹發生率及嚴重程度，應預防給予地塞米松或同類藥物。臨床試驗中，培美曲塞給葯前一天、給葯當天和給葯後一天都應口服給葯地塞米松4mg Bid。

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一個裝模作樣的總結

好啦，基本理完了，拿去不謝。再老生常談下，腫瘤化療藥物是一把雙刃劍，由於選擇性低，在殺死腫瘤細胞的同時，也常常損傷人體正常細胞，表現為各種各樣的不良反應。

本文也不完美，僅僅梳理了每類藥物比較突出的嚴重不良反應，臨床中可能還會遇到各種各樣的棘手問題，有興趣的童鞋可以在底部留言，界哥會從座位上站起來認真的回復，因為站著說話比較不腰疼~

總之，請多多拍磚指教，反正文章發出去了也改不了~

界哥嘚啵嘚

老闆，給我來一盤蛋炒飯，要肺癌化療相關的，不加蛋。

參考文獻

[1]肺癌一線化療藥物不良反應及藥學監護.藥品評價 2017年第14卷第24期

[2] National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Non-Small Cell Lung Cancer(Version 5. 2017)[3] National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: Small Cell Lung Cancer(Version 3. 2017)

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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