幕上腦腫瘤切除術中目標導向液體治療時的目標究竟是什麼？
圍術期液體治療的循證依據始終是麻醉科醫師關心的熱門話題。神經外科手術中理想的容量狀態尚不明確。神經外科醫師傾向於限制液體輸入以減少腦組織水腫，並提供滿意的手術條件。然而，麻醉藥的血管舒張作用、術中的失血或利尿劑的使用均可導致血容量不足，進而降低腦灌注壓和顱內壓。液體容量超負荷又可能升高顱內壓，影響神經功能。因此，監測血管內容量狀態並實施合理的液體治療策略成為麻醉科醫師在開顱手術中需要考慮的重要因素。台灣大學附屬醫院的Zhongshan S. Rd等以不同每搏量變異度（stroke volume variation, SVV）值為目標，比較了兩種液體治療方案對幕上腦腫瘤切除術患者的影響，其研究結果發表在2017年11月BJA雜誌。
背 景
本試驗擬研究在幕上腦腫瘤切除術患者中基於兩個SVV切點（低SVV和高SVV）的目標導向液體治療(goal-directed ?uid therapy, GDFT)的療效並評估補液方案對術後神經系統預後及血清神經元標誌物變化的影響。
方 法
納入樣本：2014年5月～2017年2月，111例患者；
納入標準：年齡＞20歲、擇期幕上腦腫瘤切除術患者；
排除標準：年齡＞70歲；複發性腫瘤；BMI＜18.5或＞27.0 kg/m2；合併心臟疾病，如冠狀動脈疾病、NYHA分級Ⅱ級或更高級別的心力衰竭、心律失常；腎功能不全伴腎小球濾過率＜60ml/(min·1.73m2)、慢性阻塞性肺疾病；俯卧位手術。
患者分組：經篩選後80例納入的患者按1:1隨機分為低SVV組(n=40) 和高SVV組(n=40)兩組，分別採用以下補液方案：
低SVV組：SVV≥10%時，給予羥乙基澱粉注射液250ml靜滴15min。每15分鐘評估一次血流動力學指標。低血容量相關性心指數下降10%、SVV增加5%時，酌情補充膠體溶液。
高SVV組：SVV≥18%時，給予羥乙基澱粉注射液250ml靜滴15min。其餘同低SVV組。
主要觀察指標：術後新發神經系統事件。
次要觀察指標：麻醉誘導後和手術開始前（T1）、手術結束時（T2）、術後第1天（T3）、和術後第2天（T4）的血清神經元生物標誌物水平，包括NSE、GFAP、S100β蛋白。T1和T2時血清BNP及乳酸水平。入院和出院時Barthel指數。
結 果
1.低SVV組患者膠體輸入量較多[ 869±404 vs. 569±453ml；P=0.0025 ]、尿量較多[ 3.4±2.4 vs 2.5±1.7ml/(kg·h)；P=0.0416 ]、平均心臟指數較高[ 3.2±0.7 vs 2.8±0.6L/(min·m2)；P=0.0204 ]。（表1）
表1.術中臨床數據
2.兩組患者住院時間無差異，低SVV組患者ICU住院時間較短[ 1.4±0.7 vs 2.6±3.3d，P=0.0326 ]、出院時Barthel指數較高（P＜0.05）。（表2）
3.低SVV組患者術後神經系統併發症較少（17.5% vs 40%，P=0.0469）、長期神經損傷發生率無差異。（表2）
表2.術後數據及神經事件
4.兩組血清S100β蛋白水平無差異，低SVV組NSE、GFAP變化幅度較低、術中乳酸較低（P＜0.05）。（圖1）
圖1. 圍手術期血清神經元生物標誌物的變化
結 論
在幕上腫瘤切除術中運用GDFT方案時，以低SVV為目標的液體輸注方案較以高SVV為目標的限制性補液方案收益更大。
麻海新知的評述
閱讀本文後，應首先明確本文關注的核心是術後鎮痛，並不是推薦手術中肩部手術麻醉主要依賴於肩胛上神經阻滯完成。應該在複合全身麻醉的情況下輔以肩胛上神經阻滯來為肩關節手術實施麻醉，術後則主要依賴於肩胛上神經阻滯實施術後鎮痛
圍術期液體治療的循證依據始終是麻醉科醫師關心的熱門話題。2013年6月14日，歐洲藥品管理局( EMA)發布聲明指出，藥品風險評估委員會(PRAC)建議將羥乙基澱粉（HES）退市。PRAC對於HES的裁決是基於發表在NEJM雜誌上的三項重要研究，這些研究對比了HES以及其他液體復甦液對危重症患者的療效和安全性。第一項研究表明，6%HES用於液體復甦並不優於生理鹽水，而且HES還與患者腎臟損傷的高風險率有關；第二項研究表明，使用羥乙基澱粉的危重症患者與使用乳酸林格液的患者相比具有更高的死亡風險；第三項研究表明，HES對於嚴重膿毒症患者「有害並且毒副作用會隨著累積劑量增加而升高」。基於以上研究結果，EMA授權PRAC對這些研究結果進行評估，並評估羥乙基澱粉在低血容量性患者中的風險收益比。PRAC指出，羥乙基澱粉臨床收益不高於臨床風險，建議羥乙基澱粉在歐洲退市。與此同時，同時，歐盟成員國人類用藥互認和分散程序協調小組(CMDh)也通過了PRAC的另一建議，即HES溶液可繼續用於治療「晶體」溶液復甦效果不佳的因急性（突發）失血導致低血容量患者。為了將HES溶液的治療風險降至最低，建議HES溶液輸注時間不應超過24h，並且在HES溶液使用後應監測患者的腎功能狀況。
就在前不久麻海新知轉發了BJA的皇家麻醉科醫師學院25周年慶特別增刊中關於理想靜脈輸液治療的綜述，就晶體液或膠體液、限制液體管理方案或寬泛液體管理方案等爭論進行了總結。這些熱點爭論在神經外科手術中表現得尤為突出。
神經外科醫師傾向於限制液體輸入以減少腦組織水腫，並提供滿意的手術條件。然而，麻醉藥的血管舒張作用、術中的失血或利尿劑的使用均可導致血容量不足，進而降低腦灌注壓和顱內壓。液體容量超負荷又可能升高顱內壓，影響神經功能。因此，監測血管內容量狀態並實施合理的液體治療策略成為麻醉科醫師在開顱手術中需要考慮的重要因素。
本研究與以往圍術期目標導向液體治療（GDFT）研究最大的區別在於，作者使用了「灰色區域」（grey zone）的概念，由此設定了兩個切點（cut off）。GDFT研究採用每搏量變異度（SVV）反映患者對輸液反應的指標時，大多數都是基於ROC曲線法得到的單一切點，將受試群體分為對液體治療有反應和無反應。這種「非黑即白」的方法並不符合臨床實踐。根據Frank-Starling曲線，給予一定量的液體負荷後機體的反應實際上是一個連續變數。灰色區域法得到了兩個切點值從而構成灰色地帶的邊界。第一個切點敏感性高即為陰性預測值，在GDFT研究中為患者對液體治療無反應的預測值；第二個切點特異性高即為陽性預測值，在GDFT研究中為患者對液體治療有反應的預測值；處於兩者之間的灰色區域時患者對液體治療的反應不確定。
SVV切點值較高時意味著限制液體的輸入，本研究中SVV≥18%組患者BNP值偏低說明限制性補液確實可防止容量超負荷。然而，近年的幾項有關腹部大手術的研究表明，與限制液體管理方案相比GDFT並沒有表現出明顯的優勢。但本研究中低SVV組患者無論是神經系統併發症的發生率，還是日常生活活動的功能狀態都明顯優於高SVV組。產生這種差異可能的原因是大腦和腹部器官之間存在巨大的生理學差異。腦的重量占體重的2%～3%，但其所需要的血流量則占心排出量的15%～20%，因此腦組織對心排出量的需求遠高於其它臟器。Gempt等發現開顱術後新發的神經系統事件與腦組織局部缺血緊密相關。大多數缺血是由大腦動脈或終末分支梗塞引起，這意味著手術期間增加心排出量對改善局部腦灌注有潛在的益處。
值得注意的是，SVV閾值受多種因素影響，包括監測的類型、軟體版本和圍術期各項指標的設定（例如潮氣量、呼吸頻率和手術類型），因此本研究的SVV切點值不能直接用於其他患者群體。
（編譯 樊玉花 述評 盛穎）
原始文獻：
Wu CY, Lin YS, Tseng HM, et al. Comparison of two stroke volume variation-based goal-directed fluid therapies for supratentorial brain tumour resection: a randomized controlled trial. Br J Anaesth. 2017 Nov 1;119(5):934-942. doi: 10.1093/bja/aex189.
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