難兄難弟，痛風合併糖尿病患者降糖藥物的選擇-只看降糖效果？
痛風和糖尿病都屬於代謝性疾病，與高脂血症、動脈粥樣硬化、冠心病、肥胖、脂肪肝等一起被稱為「富貴病」。近年來，隨著人們生活水平提高後飲食結構不合理、營養過剩、富含嘌呤的食物攝入過多、飲酒過多、運動量少、身體肥胖等因素導致痛風和糖尿病的發病率逐年升高。同時，脂肪、糖類食物的過多攝入，加之大量飲酒，又缺乏運動等因素，導致肥胖者迅速增多，肥胖又引發了高胰島素血症、胰島素抵抗，進一步加劇了糖、脂和嘌呤代謝紊亂。目前國家風濕病數據中心數據顯示，我國成人高尿酸血症發病率為7%~20%，痛風發病率為1%~3%，痛風患者平均年齡為48.28歲且逐步趨年輕化。相對糖尿病而言，痛風的年輕化趨勢更加明顯。兩者均易合併多種伴發病，2型糖尿病和痛風病伴發肥胖症、血脂異常和高血壓等均明顯高於其他人群。
痛風患者糖尿病的發生率明顯高於非痛風患者，痛風已成為糖尿病發生的一個獨立危險因素。研究表明，痛風患者中糖尿病的發病率為20%-30%，然而糖尿病患者中痛風的發病率因血糖、體重、糖尿病的分型、人種、年齡性、地域、遺傳等因素的不同而不同。血糖異常的人群（包括1型糖尿病、2型糖尿病、空腹血糖調節受損及糖耐量低減的患者）中痛風的總體患病率約15%，其中1型糖尿病患者痛風患病率僅約1.2%，而2型糖尿病達16%糖尿病前期（空腹血糖調節受損，IFT及糖耐量低減IGT）患者痛風的發病率約為14%。地域和人種不同，糖尿病患者中痛風的發病率也明顯不同。
正因為痛風患者合併糖尿病的比例高於非痛風患者，痛風合併糖尿病患者在降糖方案的選擇上除要考慮降糖效果外，還要兼顧血尿酸水平，因為有些降糖藥物會導致血尿酸的升高，有誘發痛風發作的風險。詳述如下：
1
胰島素
胰島素是糖尿病患者比較常用的藥物，但胰島素可促進肝尿酸的合成，抑制腎尿酸的排泄，使血尿酸水平升高，因此痛風合併糖尿病患者應慎用胰島素。如果糖尿病病情需要長期使用胰島素治療，應參照血尿酸水平，合用必要的降尿酸藥物，以防導致血尿酸波動後痛風複發。胰島素類似物及人胰島素均應在痛風合併糖尿病中給予重新考慮，謹慎選用。
2
磺脲類降糖葯
磺脲類降糖葯是糖尿病患者常用的一類葯，其中格列本脲、格列美脲、格列齊特等長期服用都能影響尿酸的代謝和排泄，使血尿酸水平升高。第一代磺脲類葯如乙醯磺環已脲具有降低血糖與血尿酸的雙重作用，但由於其半衰期長，易蓄積而致低血糖，不良反應又較第二代磺脲類藥物多，故臨床並不推薦使用。
3
餐時血糖調節劑
能夠増加血清胰島素濃度，導致高胰島素血症，而胰島素能夠促進腎對尿酸的重吸收，引起血尿酸的升高，故痛風合併糖尿病患者不推薦使用。
4
雙胍類降糖葯
雙胍類降糖葯具有降體重作用，近年來研究發現，該類藥物長期使用兼有降尿酸作用，故痛風合併糖尿病患者推薦使用。
5
胰島素增敏葯
胰島素增敏葯：如吡格列酮和羅格列酮均有降低尿酸和保護腎的作用，故痛風合併糖尿病患者推薦使用。
6
α-糖苷酶抑製藥
α-糖苷酶抑製藥：如阿卡波糖（拜糖平）升尿酸作用不明顯，痛風合併糖尿病患者可以使用。
7
GLP-1、DPP-4
腸促胰素激動葯（GLP-1）、二肽基肽酶抑製藥（DPP-4）：能夠改善胰島功能，減輕胰島素抵抗，不會引起血尿酸升高，甚至能夠通過降低血清胰島素水平和減輕體重的作用起到一定降低血尿酸的作用。
鑒於上述闡述內容，結合相關文獻指導，筆者推薦痛風合併糖尿病患者在臨床降糖藥物治療遵循如下原則供參考。
1
如果沒有禁忌證，首選胰島素增敏葯和雙胍類降糖藥物，次選α-糖苷酶抑製藥，盡量不選胰島素促泌劑或者是胰島素。
2
如果必須使用胰島素促泌劑，可選用格列美脲如亞莫利，該葯為3代磺脲類，作用時間長，藥效強，同時葡萄糖依賴性降糖，低血糖發生率低，降低內源性胰島素用量可達42%，同時增加胰島素敏感性，對體重的增加也不明顯，間接降低血尿酸的水平，但該葯最好與雙胍或者胰島素增敏葯合用。
3
如果必須選用胰島素，可以與胰島素增敏葯、雙胍類、α-糖苷酶抑製藥合用，長效胰島素還可以與亞莫利聯合應用，從而減少外援性胰島素的用量。
總結
降糖藥物中的雙胍類、TZDs、α-糖苷酶抑製藥、GLP-1、DPP-4能夠改善胰島功能，減輕胰島素抵抗，不會引起血尿酸升高，甚至能夠通過降低血清胰島素水平和減輕體重的作用起到一定降低血尿酸的作用。而胰島素促泌葯（磺脲類和餐時血糖調節劑）及外源性胰島素能夠増加血清胰島素濃度，導致高胰島素血症，而胰島素能夠促進腎對尿酸的重吸收，引起血尿酸的升高。因此，痛風患者在選擇降糖藥物時應儘可能選擇不增加胰島素濃度的藥物，尤其是那些體型肥胖、胰島素抵抗明顯，自身存在高胰島素血症的患者，儘可能選擇雙胍類、TZD類、GLP-1、DPP-4抑製藥、α-糖苷酶抑製藥。如果病情需要必須應用促泌葯或胰島素治療，儘可能聯合以上藥物，以減少胰島素的用量必要時聯合小劑量促進尿酸排泄的降尿酸藥物。
友情提示
痛風合併糖尿病患者請勿對照此文自行選用降糖藥物，請在專科醫生或者藥學人員指導下使用藥物。
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