從醫保數據分析中國慢性阻塞性肺疾病管理的不足
文章來源：中華結核和呼吸雜誌, 2017,40(12) : 884-886
作者： 康健 文富強
根據2016年全球疾病負擔報告，目前全球慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)的患者數量為3.28億，預計到2020年，慢阻肺將成為全球第3位死亡原因的疾病[1]。隨著發病率和病死率的逐年增高，慢阻肺已成為目前全球備受關注的疾病之一。目前，全球慢阻肺在40歲以上人群中的患病率高達10%，如果包括輕度患者(GOLD分級1級)在內，這一比例可達到20%～30%[2]。2002年進行的基於肺功能測定的大規模橫斷面調查結果表明，我國40歲以上人群患病率達8.2%[3]，1990—2014年進行的我國慢阻肺流行病學調查研究結果顯示，40歲以上人群慢阻肺患病率已上升至9.9%[4]，提示我國慢阻肺防治形勢十分嚴峻。
我國慢阻肺患者每年約發生0.5～3.5次的急性加重(慢阻肺急性加重)。2014年在醫院就診的醫保患者中，全年共有65%患者發生過急性加重，年急性加重數為人均1.79次，急性加重比例隨城市級別降低而增高，對患者的肺功能及生活質量產生嚴重的負面影響。慢阻肺頻繁急性加重可導致患者肺功能快速下降[5]，中至極重度患者平均每年發生急性加重2.92次，急性加重越頻繁，FEV1下降越快。1年2次以上的急性加重會導致患者呼吸困難加重、運動耐量減低以及健康狀況下降，甚至足不出戶。因此，反覆急性加重對患者的生活質量造成嚴重損害。文獻報道，急性加重後35 d，僅有75%的患者峰流速值恢復到急性加重前的基線水平。急性加重越頻繁，喬治呼吸問卷生活質量(SGRQ)評分越差。存在頻繁急性加重史的患者更容易發生再次急性加重[6]。慢阻肺急性加重也是導致患者死亡的重要因素，SUPPORT研究結果表明，重度慢阻肺急性加重患者的住院病死率為11%，180 d病死率為33%，2年病死率高達49%[7]。嚴重的急性加重是慢阻肺預後不良的獨立影響因素，與不需要住院治療的慢阻肺患者相比，頻繁急性加重患者的死亡風險增加4.3倍[8]。另外，慢阻肺急性加重也是患者醫療費用居高不下的主要原因。例如，2006年美國慢阻肺急性加重住院病死率為4.3%，每年人均住院費用高達9 545美元。我國慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院費用高達11 598元人民幣[9]。
目前，我國慢阻肺診斷和治療中尚存在諸多不足之處。大規模橫斷面調查研究表明，僅有35.1%的慢阻肺患者得到診斷，只有6.5%的患者接受過肺功能檢測[3]。根據2014 CHIRA資料庫資料分析，慢阻肺急性加重期間多在呼吸內科、內科、急診科就診，僅有3.8%進行醫院轉診，轉診模式多為二級及基層醫院轉入到三級醫院。79.4%的慢阻肺患者有過檢查記錄，其中胸部X光檢查的患者佔比與處方次數均高於胸部CT與肺功能檢查，肺功能檢測率僅6.5%。急性加重期後，僅30%的患者進入穩定期治療，穩定期患者主要集中在三級醫院和基層醫院，主要在呼吸內科和內科就診。有18.9%的患者發生過醫院轉診檢查，多是三級醫院與基層醫院之間的轉診。就用藥模式而言，急性加重期患者總體激素應用比例為60.2%，其中使用霧化吸入激素者佔24.0%。在門診僅約一半的急性加重期患者使用激素治療，其中89.7%的患者以靜脈注射激素為主，霧化吸入激素使用率僅4.5%；住院患者中僅60%接受激素治療，其中霧化吸入激素佔31.9%。未接受激素治療的患者多使用祛痰葯、茶鹼和β受體激動劑治療。同樣，穩定期控制藥物的使用情況在各城市、醫院間的差異也較大，使用比例及用藥時長均隨城市、醫院級別的下降而下降(表1)。此外，穩定期控制藥物的用藥依從性也不理想，隨著年齡的增大，用藥依從性也下降。
慢阻肺規範化管理需要從以下幾個方面進行。
1．系統的綜合評估是慢阻肺及時診斷、實現規範化管理的基礎：
與諸多慢性疾病相似，慢阻肺的管理目標包括預防疾病進展，緩解癥狀，改善運動耐量，改善健康狀況，預防並治療急性加重以及併發症和減少病死率[10]。針對我國目前慢阻肺診治的現狀，要實現慢阻肺的規範化管理，首先要做到系統性、綜合性評估，做到對慢阻肺的及時、準確的診斷。慢阻肺患者就診時大多存在慢性咳嗽、咯痰及活動後氣促等典型的提示性癥狀，並且有吸煙、生物燃料及粉塵等危險因素暴露史。門診醫生準確把握這些提示性癥狀及危險因素，是及時診斷慢阻肺的前提。此外，規範的門診分流制度也是及時、準確地診斷慢阻肺的關鍵因素，患者確診後應到呼吸內科專科門診接受系統的個體化評估，明確疾病的嚴重程度，疾病對患者健康狀況的影響，評估急性加重風險及是否需要住院治療，同時指導治療以制定規範的管理方案。按照GOLD策略的推薦，系統、全面的慢阻肺評估應當包括癥狀、氣流受限的程度、急性加重風險以及合併症等多個方面。首先，應採用有效的問卷如慢阻肺評估測試(CAT)對癥狀進行全面評估。過去，慢阻肺一直被看作是一種以呼吸困難為特徵的疾病，因此臨床上習慣以改良的呼吸困難評估量表(mMRC)來評估慢阻肺患者的癥狀及健康狀況。然而，目前已經認識到慢阻肺是一種具有多種系統性表現的疾病，需要全面綜合的癥狀評估[11]。同時，應採用肺功能檢查來評估氣流受限嚴重程度，基於支氣管舒張後的FEV1對氣流受限的嚴重程度進行分級(GOLD 1～4級)。對於頻繁急性加重(每年2次或更多)的最佳預測指標為既往急性加重病史。急性加重風險會隨著氣流受限嚴重程度的升高而增加，需要入院治療的慢阻肺急性加重患者預後不良，死亡風險增加。此外，與預後不良獨立相關的因素還包括高齡、低體重指數、既往慢阻肺急性加重住院史、出院後需要長期氧療以及各種合併症。心血管疾病、骨質疏鬆、抑鬱和焦慮、骨骼肌功能下降、代謝綜合征和肺癌常見於慢阻肺患者，這些合併症會影響慢阻肺的病死率以及入院率，應對患者常規行相關檢查，並選擇合適的治療方案[10]。
2．規範的藥物治療是慢阻肺規範化管理的關鍵：
對於穩定期慢阻肺患者，應當以減輕癥狀、減少急性加重、改善患者健康狀態和運動耐量為主要管理目標。首先應減少危險因素的暴露，包括戒煙、職業性粉塵吸入、有害氣體等，尤其是戒煙對於所有慢阻肺患者來說都是一個關鍵的干預措施。藥物治療方面，支氣管舒張劑是慢阻肺癥狀管理的基礎藥物。由於長效抗膽鹼能藥物(LAMA)和長效β2受體激動劑(LABA)均能改善肺功能和生活質量、提高運動耐力，中重度慢阻肺患者可首選單一或2種支氣管舒張劑。對於FEV1
慢阻肺急性加重期的治療目標是最大程度地減少當前急性加重的影響並降低未來急性加重的風險。根據慢阻肺急性加重以及合併症的嚴重程度不同，進行合理的分級治療，即門診治療或住院治療，如果判斷為危及生命的急性加重，患者需儘快收住ICU。支氣管舒張劑如短效β2受體激動劑或短效抗膽鹼能藥物可以改善呼吸困難及運動耐量。全身用糖皮質激素用於治療急性加重可改善肺功能和低氧血症，降低治療失敗率，以及縮短住院時間，並能降低慢阻肺急性加重早期復燃風險[12,13,14,15,16]。用藥選擇方面，根據病情口服或靜脈使用，但全身糖皮質激素治療的副作用不容忽視。研究證實，單獨使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質激素治療慢阻肺急性加重，而避免了全身適用糖皮質激素的副作用[13,17,18]。儘管慢阻肺急性加重的誘因多為病毒或細菌感染，但抗生素在慢阻肺急性加重患者的應用始終存在爭議。因此，抗生素的應用須嚴格控制指征[10]。
慢阻肺急性加重患者需經過相當長一段時間才能過渡到穩定期。對212例慢阻肺患者、中位隨訪時間為2.8年的前瞻性隊列研究結果表明，患者從急性加重期至恢復到穩定期的狀態約需11～13 d[6]。這段時期是患者再次發生急性加重的高危時期，尤其需要合理的治療和指導，讓患者及時有效地過渡至穩定期治療。住院患者在出院前應開始接受長效支氣管舒張劑治療，如長效β2受體激動劑或抗膽鹼藥物，可聯用吸入糖皮質激素，並隨訪4～6周，出院後6周隨訪時評價患者對家庭日常生活環境的適應能力並檢測肺功能，評估患者對治療方案的理解程度及對治療的依從性。如果社區醫師能夠進行家庭隨訪，再住院率可顯著降低。制定治療計劃可以增加合理的干預，縮短急性加重的康復時間。急性加重期間存在低氧血症的患者，出院前和以後3個月均應檢測動脈血氣分析和(或)指脈氧飽和度，如患者仍存在低氧血症則需要長期氧療[9,10]。
結合目前發表的流行病學數據以及2014年醫保資料庫資料，我國慢阻肺患病率居高不下，並有逐年上升趨勢，在嚴重影響患者生活質量的同時也給患者家庭及社會造成沉重的經濟負擔。然而，目前我國在慢阻肺疾病管理方面尚存在很大的改進空間，包括評估診治流程、門診分流、規範用藥等方面。要實現規範的慢阻肺管理，首先必須要在首診及時診斷的前提下，通過完善門診分流制度，讓每一位慢阻肺患者得到系統、全面的專科評估。然後在此基礎上針對慢阻肺的不同分期、分級實施相應的規範治療，從而有效地改善患者的健康狀況、控制急性加重風險，實現慢阻肺的管理目標。
致 謝
志謝 李青芳博士協助寫作和資料查詢。
參考文獻（略）
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