肝移植後併發症：膽道狹窄的處理

健康 01-27

膽道狹窄的分類及危險因素

肝移植術後膽道狹窄又被分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄兩大類。

1）吻合口狹窄的發生率約為4.58%-20%，其危險因素可能包括：吻合口過緊、膽道重建手術技術、吻合口纖維性癒合、T管相關併發症、細菌/病毒感染及既往膽瘺病史等；

2）非吻合口狹窄的發生率約為10%-23.5%，其危險因素可能包括：供肝質量、膽道的微血管損傷、肝動脈栓塞、供受體ABO血型不符、缺血再灌注損傷、急/慢性排斥反應、供者年齡、慢性排斥反應等。

膽道狹窄的臨床表現

膽道狹窄導致的臨床表現多以梗阻性黃疸的表現為主：早期多表現為小便發黃、皮膚瘙癢，甚至大便顏色變淺等臨床癥狀；

查體見皮膚、鞏膜可有黃染，皮膚有抓痕等體征，後期黃疸加重，可因膽泥形成而繼發嚴重感染；血清學指標則以總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、鹼性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨醯轉肽酶（GGT）及總膽汁酸（TBA）升高為主。

膽道狹窄的影像學檢查

1. 常規的影像學檢查

1）腹部超聲：肝移植術後最常用的檢查手段，可通過顯示擴張的膽管來間接發現膽管狹窄的部位、有無異物及程度，具有無創、經濟及便捷等優點，但也受檢查醫師水平限制而可能出現漏診；

2）腹部螺旋CT薄層增強掃描：可清晰顯示肝內外膽管擴張、結石、狹窄的部位，是術後及治療後複查時優良的無創性檢查方法；

3）磁共振膽管成像（MRCP）：作為一種非侵入性膽管成像技術，對膽道併發症的診斷有著良好的敏感性及特異性，MRCP無需對比劑、無創傷、無併發症，可清楚顯示膽道狹窄及擴張的影像（無論採用何種吻合方法，有無T管或是否對比劑過敏者均可進行），因此，對於肝移植術後可疑出現膽道狹窄的病人，一般都需優先進行MRCP以評估膽道情況，然後再根據結果選擇下一步侵入性檢查或治療方法。

2. 侵入性膽管造影檢查

1）經T管膽道造影（T管造影）：如患者仍保留有T管，則首選經T管膽道造影，可清晰顯示膽道狹窄部位及範圍，同時可行吻合口球囊擴張術和/或膽道支撐管置換術等治療；

2）內鏡下逆行膽胰管造影/引流術（ERCP）：將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑後X線攝片，以顯示肝內外膽管及胰管的技術；ERCP不僅能顯示膽道狹窄的類型、部位、範圍，還可同時進行十二指腸乳頭切開術、取石、吻合口球囊擴張術和/或膽道支撐管留置術等治療，從而有效緩解膽管狹窄及梗阻；具有微創，手術時間短，併發症較外科手術少及住院時間縮短等優點，但也存在胰腺炎、反流性膽管炎、膽道出血及消化道穿孔等併發症；

3）經皮肝穿刺膽管造影/引流術（PTCD）：在X線或超聲引導下，將穿刺針穿刺入肝內膽管，再注入造影劑以顯示肝內/外膽管，能有效顯示膽道吻合口處解剖狀態從而了解膽總管狹窄的情況，同時還可立即開展吻合口球囊擴張術和/或膽道支撐管留置術等治療，而無需切開十二指腸乳頭而避免胰腺炎及反流性膽管炎等風險，但也存在肝穿出血、血/氣胸等併發症，主要用於肝內/外膽道擴張明顯的梗阻性黃疸病人；對於因瀰漫性缺血而導致的膽道非吻合口狹窄（常表現為肝段或者全肝膽管的狹窄、擴張、壞死，膽道樹呈現枯樹枝樣改變），PTCD常常不能做出明確的診斷而效果欠佳。

膽道狹窄的治療方案

1. 肝移植術後膽管吻合口狹窄

1）首選通過內鏡下逆行膽胰管造影/引流術（ERCP）進行吻合口球囊擴張和/或放置膽道內支撐管等治療方式，其成功率可達50%-91％。近年來，留置全方位自膨性金屬支架管（fully-covered，self-expandable metal stents，fcSEMS）治療膽管吻合口狹窄也取得了較為滿意的療效，值得推廣；