肺大泡治療原則及注意事項

肺大泡(pulmonary bulla)（也作肺大皰）是指由於各種原因導致肺泡腔內壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。目前絕大多數的肺大泡手術均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成，2/3的患者術後癥狀明顯改善。

病因病理

肺大泡一般繼發於小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結核或肺氣腫，也有一些病因不清的特發性肺大泡。小支氣管發生炎性病變後出現水腫、狹窄，管腔部分阻塞，產生活瓣作用，使空氣能進入肺泡而不易排出，致肺泡腔內壓力升高；同時炎症使肺組織損壞，肺泡壁及間隔逐漸因泡內壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。顯微鏡下可見泡壁為肺泡扁平上皮細胞，有時可僅有纖維膜或纖維結締組織存在。

肺大泡有單發也有多發。繼發於肺炎或肺結核者常為單發；繼發於肺氣腫者常為多發，且大泡常與呈氣腫樣改變的肺組織界限不清。合併明顯肺大泡的肺氣腫也稱大泡型肺氣腫。

臨床表現

肺大泡病人的癥狀與大泡數目、大小以及是否伴有基礎的肺部疾病密切相關。較小的、數目少的單純肺大泡可無任何癥狀，有時只是在胸片或CT檢查時偶然被發現。體積大或多發性肺大泡可有胸悶、氣短等癥狀。尤其是體積超過一側胸腔容積1/2的巨型肺大泡，或合併有慢性阻塞性肺病的病人常會有明顯胸悶、氣短等癥狀。大泡內感染可出現肺部感染癥狀。少數肺大泡病人有咯血和胸痛等癥狀。

臨床分類

根據大泡周圍的肺實質內有無阻塞性肺病的表現，可將肺大泡分為以下三類：

I 型

大泡伴正常的肺實質：其特點大泡位於肺實質內，有明確的空腔和邊界。常位於肺尖。大泡較大時，會壓迫周圍肺組織，但因肺實質正常，病人相對無癥狀，肺功能仍可接近正常。巨大肺大泡可充填一側胸腔。

II 型

大泡伴周圍肺實質的廣泛氣腫：為廣泛肺氣腫基礎上的局部加重，大泡常為多發、雙側、有植入肺內寬的基底，各大泡的大小和累及範圍常不同，其癥狀不僅與大泡的大小有關，而且與其周圍的肺氣腫的嚴重程度有關。

Ⅲ型

毀損肺：為瀰漫性大泡性氣腫，使該區域完全失去肺實質，多局限於肺段或肺葉，但也可累及一側全肺。

治療原則

肺大泡是一種不可逆轉的肺部病損，故無有效的藥物治療。手術是唯一的治療措施，但並非所有的肺大泡病人均需手術治療。偶然發現的無癥狀的肺大泡一般勿需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發病變。繼發感染時，應用抗生素。如果大泡大於一側胸腔的1/3～1/2，即被稱為巨大肺大泡，因其可壓迫周圍肺組織，改變通氣-血流比，故手術可取的良好效果。如果實質內肺大泡分布廣泛，外科治療僅為姑息性 。

手術的適應證是：

1. 肺大泡體積大，佔據一側胸腔的1/3～1/2以上，臨床上有癥狀，而肺部無其他病變

的患者，手術切除肺大泡可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難癥狀可以改善（圖2）。

2. 肺大泡破裂引起的自發性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治癒，但

反覆多次發生的自發性氣胸應採取手術方法治療。手術中結紮或縫扎肺大泡，同時可使用做胸膜摩擦使胸膜粘連固定，防止氣胸複發。

3. 合併血氣胸的患者臨床癥狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內出血的一系列表現，臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內採取非手術措施，如輸血、胸穿等，癥狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預後不如手術止血好。

4. 肺大泡反覆感染者建議積極手術治療。

手術中應儘可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大泡切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。

治療方式

目前絕大多數的肺大泡手術均可在電視胸腔鏡（VATS）下完成。術中發現體積較大的肺大泡應於其基底部正常肺組織處行肺楔形切除，以完整切除肺大泡；較小的或靠近肺門難以完整切除的肺大泡可行結紮、縫扎或電凝灼燒等處理；位於深部肺組織內的肺大泡，除非巨大或合併感染，否則可不用處理。合併複發性氣胸的肺大泡病人，建議同期行胸膜固定術，以期產生胸膜腔粘連，預防氣胸複發。胸膜固定的方法有壁層胸膜摩擦固定、壁層胸膜切除固定和化學固定等。

注意事項

1. 飲食無特殊要求，但應增加營養，多食優質蛋白，多食富含維生素的食物，少食刺激性食物，飲料。

2. 忌煙酒，術前禁煙至少2周。

3. 避免感染，術前進行呼吸功能鍛煉，有效咳嗽排痰等呼吸道準備可改善分泌物的清除能力，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。

4. 圍手術期進行細緻的心理護理可緩解患者緊張情緒，減少應激反應。

術後主要注意呼吸道的護理。術後應給低流量持續吸氧，鼓勵深呼吸，每2小時翻身拍背1次;做好心理護理，避免因疼痛或擔心管子脫落而拒絕咳嗽咳痰;患者應學會正確的排痰方法，如：在深吸氣後屏氣，輕咳數次，將痰咳至咽部，同時按壓胸部，最後用力咳嗽把痰咳出;若痰液粘稠者，應多飲水，以稀釋痰液，便於痰液排出。

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