COPD過冬難？牢記這7個救治要點就足夠！

最新 01-29

文/ 賴清輝（福建省龍岩市永定區中醫院急診科）

患者，男性，63歲，已婚，農民。入院前20餘天無明顯誘因開始出現胸悶、心悸、氣促等癥狀，活動後尤甚，時伴咳嗽、咳痰，量多，色白，質黏稠，不易咳出，無胸痛，曾就診於當地私人診所，診斷為「支氣管炎」，予肌注、口服藥物（具體用藥不詳）等治療。但癥狀無明顯緩解，逐漸出現乏力，夜間不能平卧，大便不通。有類似病史5年余，經治療（具體用藥不詳）後，癥狀能緩解，但反覆發作，以春秋兩季明顯，受涼後易發，每年發作2～3次，持續1月余。既往患「高血壓病」10年余，有規律服藥，血壓控制不詳。

查體溫36.6℃，脈搏101次/分，呼吸20次/分，血壓147/115mmHg；神志清楚，精神疲乏，慢性病面容，呼吸稍促，形體消瘦，表情焦慮，步行入院。口唇輕度紫紺，咽部充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈稍充盈，肝頸靜脈迴流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸呈桶狀，語顫增強，叩診音濁音，雙肺呼吸音粗，可聞及中等量乾濕性啰音及哮鳴音。心音低鈍，心界無擴大，心率101次/分，律尚齊。腹部無明顯陽性體征，病理征陰性。

心電圖：竇性心動過速，輕度ST壓低（V5），室性期前收縮。

心臟彩超：全心增大並左室整體收縮及舒張功能減弱、二尖瓣關閉不全（中度返流）、三尖瓣關閉不全伴肺動脈高壓（輕度）。

胸部CT：慢性支氣管炎；雙肺磨玻璃樣密度灶，考慮肺灌注異常（馬賽克灌注）；喘息性支氣管炎，請結合臨床；左心房、左心室及右心房增大。

初步診斷：慢性阻塞性肺病急性加重；肺部感染；慢性肺源性心臟病；高血壓病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

將患者收入院予低流量吸氧、抗感染、激素抗炎、解痙平喘、改善循環、擴血管、降血壓、冠心病二級預防及止咳、化痰、護胃、調節腸道菌群等對症處理。

中醫治則：補肺益氣，止咳化痰。方選補肺湯加減：党參25g，丹參15g，黃芪15g，茯苓10g，川芎10g，瓜蔞10g，杏仁12g，桔梗10g，甘草6g，白朮12g，前胡10g，薤白10g，陳皮12g，麻黃6g，五味子9g；水煎2次，每日1劑，取200ml分2次溫服。

體會

這是一典型慢性阻塞性肺病急性加重、肺部感染、心力衰竭的病例，在為該患者診治的過程中，筆者有以下幾點體會：

關於吸氧：氧療是慢阻肺治療的重要手段。根據患者呼吸困難的嚴重程度選擇吸氧濃度，輕度呼吸困難患者應選擇1～2L/分；中度呼吸困難患者，可將吸氧濃度調至2～4L/分；對於高度呼吸困難的患者，應調至4～6L/分，保持患者的含氧濃度。若吸氧仍不能緩解患者的呼吸困難，必要時予以無創輔助呼吸或氣管插管，保持患者通氣。

關於抗感染：要根據患者的葯敏試驗結果選擇抗生素。如為經驗性用藥，首選青黴素類；必要時考慮聯合用藥，使用二聯或三聯抗生素。對於需要長期使用抗生素的患者，應注意菌群失調及真菌、耐葯菌產生的可能。

關於激素：給患者應用激素類藥物前，應嚴格掌握激素的適應證與禁忌證，避免得不償失，導致患者感染擴散，病情惡化。一般使用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，其劑量為40～80mg/日，靜脈滴注；若患者的病情嚴重，可考慮加大劑量，但應注意預防上消化道出血可能。因此，在使用激素時，須聯合應用護胃的藥物，並掌握停葯時機，如患者肺部啰音減少或哮鳴音消失，應逐漸減少激素用量，切忌驟停，可將靜滴藥物改用口服激素，直至停用。

關於解痙平喘：首選氨茶鹼的藥物，一般採用靜滴多索茶鹼，1～2次/日，可配合霧化吸入特布他林、布地奈德等。

關於擴血管和卒中二級預防：一般採用口服單硝酸異山梨酯片，1次/日；抗凝、調脂，必要時抗纖溶，即「雙抗」；應注意預防出血，特別是顱內出血或消化道出血。

關於合併疾病的處理：在積極治療原發病的基礎上，應積極控制其他合併症的出現在，如高血壓、糖尿病等。

關於通便：老年患者，尤其是長期卧床者，易出現便秘的現象。便秘會加重呼吸困難或心臟負擔，需常規通便處理，可給予患者口服中成藥麻仁丸，1次/日。同時注意促消化、調節腸道菌群。