危重患者的譫妄和緊張性精神分裂症

緊張性精神分裂症，一種自發的行為和精神狀態改變，可以發生在危重患者的病程中，雖然臨床癥狀與譫妄相似，但處理卻不一樣。傳統醫學標準中，緊張性精神分裂症的診斷與譫妄互不相關。例如，一個老年女性，在髖關節手術後轉入ICU。拔除氣管導管後，發現患者意識障礙並伴有反覆性的語言重複，CAM-ICU量表評估結果陽性，但血常規、代謝指標、尿液分析、頭顱CT和EEG都沒有顯現相關性，這似乎已經可以診斷為譫妄。患者意識功能逐步下降，拒絕經口進食或藥物，不能按指令複述單詞。體檢中患者目光凝視不動，間斷眨眼，有時會模仿檢查者語言。（此處讀者可自行想像一下影視作品中的一個場景：一名精神病院的患者反覆說要用彈弓打你家窗戶玻璃）。然而當神經科醫師用Bush Francis Catatonia量表來評估時，卻得到了18分（3分以上可以診斷緊張性精神分裂症）。同時，在使用勞拉西泮診斷性治療後，癥狀明顯改善了。由此可以確診該患者為緊張性精神分裂症而不是譫妄。2017年11月，Crit Care Med雜誌發文對此問題進行的相關報道。

目 的

緊張性精神分裂症表現為運動、行為和情感改變，在危重患者中可發生，臨床癥狀與譫妄相似，但處理卻與譫妄不一樣。本研究的目的在於，重新認識ICU患者的譫妄與緊張性精神分裂症互相之間的聯繫和交集，明確緊張性精神分裂症的診斷標準。

方法與結果

在這個單中心的研究中，各自獨立、雙盲的人員通過使用CAM-ICU和BFCRS評估量表與DSM-5量表比較來診斷緊張性精神分裂症。在136例患者中，58例（43%）只有譫妄，4例（3%）只有緊張性精神分裂症，42例（31%）兩者都有，32例（24%）兩者都陰性。

圖1觀察對象發生譫妄與緊張性精神分裂症的分布圖

通過邏輯回歸模型發現更多的緊張性精神分裂症的表現與譫妄的發生相關聯。例如，當患者符合≥3項DSM-5的標準時，通常來說，與DSM-5全陰性的患者相比，有27.8的倍率（四分位差 12.7-60.6）存在譫妄（P＜0.001）。當滿足BFCRS評估量表中≥4項指標時，用DSM-5的標準來評估時敏感性(91%; 95% CI, 82.9-95.3)和特異性(91%;95% CI, 87.6-92.9)都很高。

圖2BFCSI量表陽性指標數對診斷危重患者緊張性精神分裂症的特異性和敏感性

圖3BFCSI量表中23項基本癥狀在合併譫妄/非譫妄患者中的出現比例

結 論

考慮到近1/3的患者同時存在譫妄與緊張性精神分裂症，這些數據提示符合DSM-5標準的譫妄患者中可能部分漏診了緊張性精神分裂症的診斷。緊張性精神分裂症完全可以在譫妄的基礎上發生，臨床醫師應該在診斷譫妄的同時考慮到合併其他精神疾病的可能。

麻海新知的評述

閱讀本文後，應首先明確本文關注的核心是術後鎮痛，並不是推薦手術中肩部手術麻醉主要依賴於肩胛上神經阻滯完成。應該在複合全身麻醉的情況下輔以肩胛上神經阻滯來為肩關節手術實施麻醉，術後則主要依賴於肩胛上神經阻滯實施術後鎮痛

緊張性精神分裂症（catatonia）是一組精神狀況和意志狀態發生的質的紊亂，包括刻板、作態、自動服從症、僵硬、模仿動作、緘默症、違拗症、自動症和衝動行為等。目前認為，緊張性精神分裂症是一種與全身疾病相關的綜合征，是一組急性發作的綜合征，可見於感染、內分泌疾病、代謝障礙和一些神經系統疾病，嚴重時可威脅患者生命，但是另一方面，它對治療的反應好、效果理想，經過及時的干預和處理，絕大多數患者可獲得預後良好。苯二氮卓類藥物和電休克療法對緊張性精神分裂症效果良好，不論其伴隨的何種精神或軀體疾病。這也是緊張性精神分裂症與譫妄最大的不同之處。目前的指南中都將苯二氮卓類藥物列為可能誘發或者加重譫妄的高危藥品。近年來，譫妄的相關研究非常熱門，臨床醫師對譫妄的認識和敏感性越來越強，似乎有種傾向：一旦患者出現意識改變或者認知障礙，排除器質性疾病後都可能診斷為譫妄。從本文的結果來看，譫妄與緊張性精神分裂症的臨床癥狀存在交集，治療方式卻完全不同，但是似乎有很高的合併發生率，這可能也是臨床上對譫妄的治療通常效果不佳有關。有研究表明，接受重大手術的老年患者術後譫妄的發生率約為10%~50%，但是這裡面是否存在如這篇文獻中提到的，癥狀與評分都符合譫妄，最終卻是或合併緊張性精神分裂症的病例？危重患者的意識障礙和精神障礙其實有許多原因。總的來說包括瀰漫性腦病、幕上病變和幕下病變。病因上分類可包括中樞神經系統局灶性病變、瀰漫性病變、系統性疾病、代謝性疾病和中毒性疾病。既往存在認知功能缺陷的患者更容易出現精神錯亂，縮寫「WHIP」 歸納了可引起意識和精神改變的常見病因，W：（Wernicke and Withdrawal）韋尼克腦病和酒精戒斷；H：（Hypo and Hyper）低血糖和高血壓腦病；I：（Infection and Intracranial）感染和顱內病變；P：（Poison and Porphyria）中毒和卟啉病。

除了這些器質性疾病的直接損害以外，ICU中的危重患者還受到以下因素直接或間接的影響。

1、對疾病的認知：對兇險的病情缺乏心理準備，產生恐懼感和絕望感；

2、各種治療的反應：有創操作的疼痛刺激，藥物的不良反應等；

3、ICU環境因素：燈光、儀器設備的報警、醫務人員緊張的身影、單調冰冷的環境色等；

4、睡眠剝奪晝夜顛倒；

5、活動受限，長時間的約束；

6、人格喪失：全身裸露、社會角色缺失、尊嚴感喪失；

7、長時間隔離，與外界缺乏交流，信息缺如。

這些因素誘發的精神問題往往都有相似的臨床癥狀，包括情緒淡漠、恐懼緊張、焦慮否認、拒絕治療、自我意識混亂、憤怒敵對、孤獨抑鬱等。如何準確地鑒別與診斷是非常困難的。目前來說由美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱為APA）出版的「精神疾病診斷與統計手冊」（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱為DSM）包含了近300種精神疾病，是最常使用來診斷精神疾病的指導手冊。第五版已在2013年5月23日出版公布，簡稱DSM-Ⅴ；然而由於過於詳細和複雜，其使用起來並不輕鬆。ICU使用較多的是相對較簡單直觀的CAM-ICU量表以及ICDSC量表，這對篩查ICU內發生的譫妄和意識障礙很有幫助，即使是沒有經過精神病學專業培訓的醫師也可以快速診斷。但是考慮到精神疾病的可能，如有必要仍應該請精神科專科醫師及時會診，以免耽誤治療。作為臨床醫師，應該對所有可能的原因抱有質疑和鑒別的意識，這樣才不會遺漏最正確的診斷。

（編譯 陳元傑 述評 萬小健）

原始文獻：

Wilson JE, Carlson R, Duggan MC, et al. Delirium and Catatonia in Critically Ill Patients: The Delirium and Catatonia Prospective Cohort Investigation. Crit Care Med. 2017 Nov;45(11):1837-1844. doi: 10.1097/CCM.0000000000002642.

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