放射性肺炎真的那麼可怕么？

前幾天一個我治療過的老病人，治療結束出院2個多月了，打電話給我說了他最近一周的情況：發燒，咳嗽加重，沒有痰，輕度氣短，活動後加重，做了CT，發現肺上有一些條索影和斑片影。當地的大夫告訴他，這是放射性肺炎，是治不好的，讓他趕緊來北京。我看了他發過來的片子，再結合臨床癥狀，的確可以診斷為放射性肺炎。但是當地醫院的這位同行，您說治不好，這可有點嚇著患者了。放射性肺炎有那麼可怕嗎？我們今天就來聊一聊。

目前，像肺癌、食管癌、胸腺瘤、乳腺癌等這部分腫瘤病人，經常需要接受胸部放療。而胸腔里最常被射線損傷的器官就是肺，肺臟是對輻射中度敏感的器官，放射線可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其發生生物效應的閾值而產生不同程度的肺損傷。說白了，就是殺敵一千，自損八百。

放射性肺炎這個名稱，嚴格來說應該屬於放射性肺損傷（radiation induced lung toxicity，RILT）臨床上2種表現形式之一。早期出現的叫急性放射性肺炎，放療後半年以上出現的叫放射性肺纖維化。放射性肺炎是胸部腫瘤放射治療的常見併發症，常見癥狀是發熱、咳嗽和呼吸困難，而且癥狀是漸進性加重的，若處理不當可直接影響患者的生存質量，嚴重者可發展為呼吸衰竭，危及患者的生命。放射性肺炎嚴格意義上來講是一種肺泡細胞的變性，有小部分往往不可逆轉，因此預防比治療更重要。由於放射性肺炎的發生限制了放療在腫瘤治療中的有效應用，其發病機理仍不明，也缺乏簡便易行的預測指標，加上出現後各地各醫院治療的無規範性，成為胸部放射治療的棘手問題。

放射性肺炎與什麼因素有關？

首先我們得承認，這個確實挺複雜的，也沒有定論，但是臨床上多項研究證實與放射性肺損傷的發生密切相關的因素包括臨床因素、劑量學參數因素和生物學因素。

Top1 臨床因素

臨床因素：包括性別、年齡、吸煙、kps評分、基線肺功能、肺基礎病變、臨床分期、病理類型、病灶位置、有無手術史和同步化療等等。比如女性肺體積小、高齡患者、既往肺功能不好的、分期晚的、手術切過肺葉的、同步放化療的，這些都是高危人群。

Top2 劑量因素

劑量因素：放射性肺損傷的發生率與照射野體積及總照射劑量成正比。肺照射體積是發生的決定性因素。另外多因素分析結果顯示單次處方劑量、是否超分割和與放射性肺炎相關。近年來研究提示低劑量區體積也與放射性肺炎的關係密切。

Top3 生物學因素

生物學因素：基礎和臨床研究證實，與放射性肺損傷的發生髮展密切相關的細胞因子主要包括促進成纖維細胞增殖分化、調節細胞外基質代謝的轉化生長因子B(TGF-B)、血小板衍化生長因子(PDGF)和介導炎性反應為主的腫瘤壞死因子(TNF-Ot)、白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)。有的報道還提出了遺傳基因的易感性理論。

所以，臨床上對放射性肺炎的研究還是很充分很深入的。

那麼放射性肺炎要如何預防呢？

這預防辦法就有很多了：比如療前充分評估患者的耐受性，對肺功能和肺基礎疾病情況進行嚴格的檢查，合理設定放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小，優化治療計劃，我們也積極的應用高解析度CT、核磁、pet-ct等定位手段控制誤差，力求靶區精準，減少不必要的肺部照射，盡量避免肺部的損傷。

同時，在放射治療過程中，我們可以做實時影像監測，發現腫物變化，及早縮野，減少損傷，並嚴密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高，發現疑似癥狀，立即停止放射治療，進行CT檢查排除。

西藥沐舒坦（鹽酸氨溴索）可能改善肺泡表面活性，建議平時治療中每日給予霧化吸入，可起到一定的預防意義。

治療後特別的交代患者注意早期放射性肺炎癥狀，達到早發現和早治療。就是說我們的對患宣教工作要重視要到位，既不能覺得放射性肺炎無所謂而不重視，又不能把它當成洪水猛獸不治之症杞人憂天。事實上，就截止2016年的數據（醫科院腫瘤醫院）來看，放射性肺炎的發生率大概在10-15%，就是說100個裡面有10個人發病。那麼死亡率呢，就是這10個人里的10%左右，也就是1個人。所以，重視預防加早期發現，已經能讓絕大多數人不用過於擔心。

那麼我們再聊聊發生放射性肺炎後怎麼處理？

Top1 做好心理準備

首先，我們要知道放射性需要充分的心理準備，意識到這個需要有一定的治療時間周期，去慢慢的治療。樹立對抗疾病的信心，而不是怨天尤人，更不能對治療本身、對醫生產生抱怨。

Top2 對症治療

其次，就是治療方法主要是對症治療，根據癥狀和體征，一定要準確的評估患者的各項指標，比如有的人片子上看著很嚴重，可是臨床癥狀卻很輕微，有的人片子看著還行，但是喘憋明顯，血氧出現下降，這些處理起來都不一樣。有的需要及時的使用靜脈的糖皮質激素治療，而且需要大量、持續時間長，壓制肺部的急性滲出和纖維化改變。有的根據癥狀和體征，給與口服的潑尼松，再配合一些清肺的中藥就可以控制。此後，激素的使用都會改為口服，按照醫生的醫囑逐步減量即可。另外霧化吸入和吸氧治療是非常推薦的。一般來講，我們說放射性肺炎是電離輻射引發的炎性改變，可以認為是一種無菌性炎症，可給予中等強度的抗生素預防感染，但也要根據體溫情況等，在治療期間留取痰培養血培養真菌培養，如果發現繼發感染，應給予強效廣譜抗生素或者抗真菌藥物。

Top3 複查影像

最後，及時複查影像。我們說複查影像不僅包括在治療期間，及時監測和評估目前治療是否有效，是否需要增加劑量或開始減量，一到二周做一次CT；還包括在口服激素期間、在出院回家後的定期複查，病情如果有反覆，都是通過及時複查影像來發現的。請大家務必重視，不要抵觸，更不能偷懶。

綜上所述，放射性肺炎可以通過很多現代先進的技術手段和預防理念去盡量降低其發生概率，甚至可以避免發生。得上放射性肺炎的確很麻煩，治療也複雜，但絕不是不可治癒的頑疾，只要能及早發現，加以正確的評估，給予規範合理的治療，樹立樂觀的信心，我相信，我們一定能夠戰勝病魔！

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