診斷神經系統感染性疾病，基層醫生必備！

前言

神經系統感染性疾病是神經系統的常見病之一，由於該類疾病的突發性、複雜性、難治性和高危性，再加上基層醫生缺乏常見多發神經系統疾病的基礎知識、臨床診斷經驗和檢查手段，常使本病在基層的臨床診治存在很多困難。

為此有必要在重視全科醫生培訓的當今，適當增加一些常見多發神經系統疾病的專科診療知識和技能的培訓實為當務之急，至少應讓基層醫生知道所接診的患者是屬於神經系統的專科疾病，以減少不必要的誤漏診、誤漏治和誤漏轉事件的發生。今特提供這方面的簡要診斷程序以供參考。

神經系統感染性疾病是指神經系統遭受細菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體和寄生蟲等多種已知或未知生物病原體所引起的一組炎性疾病的總稱。根據神經組織受損部位的不同，分為腦膜和(或)脊膜炎、腦和(或)脊髓炎，以及周圍神經炎等不同的臨床類型。

總的來說，神經系統感染性疾病的診斷程序必須要解決好下述4個方面的問題。

確定神經系統是否受損

確定神經系統是否受損是診斷過程中的首要問題。主要是依據神經系統是否出現受損的臨床癥狀(如是否有癱瘓、抽搐，有無感覺、吞咽、大小便異常，有無精神癥狀和意識障礙等)和陽性體征(如陽性腦膜刺激征和巴彬斯基征，以及運動、感覺、腱反射和共濟協調功能障礙等)來確定的。臨床癥狀與體征越明顯、越彌散，提示病情越嚴重、病變越廣泛。

定位診斷

定位診斷是指對病變位置的推斷。主要是在病情陳述和陽性神經體征的基礎上，依據神經解剖、生理和病理學基礎知識綜合分析而推定的。

如僅有腦膜受損的臨床癥狀(如頭痛、頸痛和脖子硬)與體征(如雙側克里格征和拉塞格征陽性)，多提示為腦膜病變。

如出現截癱或四肢癱，同時伴有癱瘓肢體和軀幹部位的相應感覺障礙，以及大小便障礙、失禁、瀦留，但無腦神經受損和(或)意識障礙者，多分別提示為胸或頸脊髓病變(感覺障礙水平面越高，提示病變位置越靠近高位脊髓)，如無大小便障礙者多提示為脊髓周圍神經病變。

如同時出現一側偏癱和另側眼、面或咽喉部肌肉癱瘓的腦神經損傷者(交叉性癱瘓，即肢體癱瘓和腦神經癱瘓癥狀不出現在同一側)，多分別提示為中腦、腦橋和延腦病變(病變位於腦神經癱瘓側的腦幹部位)。

如出現一側偏癱、偏盲和偏身感覺障礙(即三偏癥狀)，多提示為對側大腦內囊病變。

如出現癲癇發作、癱瘓，感覺、語言和意識障礙者，多提示為大腦病變。

如四肢末梢部位同時出現對稱性的感覺、運動和自主神經受損癥狀者，多提示為多發性末梢神經病變。

另外，腦膿腫、腦結核瘤和腦寄生蟲病等還可通過CT和(或)MRI檢查協助定位診斷。神經系統感染性疾病多呈多灶性和雙側性，但局灶性和單側性者亦非少見而不可忽視。

定性診斷

定性診斷是指對病變性質的判斷。一般情況下，感染多由1種致病菌所引起，然而由2種(雙重感染)或2種以上(多重感染)致病菌同時致病的臨床病例亦非少見。明確疾病性質的具體步驟如下。

一般依據發病前的上呼吸道、腸道、五官、皮膚、黏膜或體內原有的感染病史，以及發病初期的發熱史等，均可作為感染性病因的線索。

流行病學調查周圍人群或家中有無類似患者及其接觸史，發病前是否進入過特定疫區，接觸過病獸、病禽或進食過被污染的食物或飲被污染的水。

腦脊液檢查該檢查對定性診斷具有極其重要的臨床價值，而且是其他檢查項目所不能替代的檢測指標。包括以下內容：

外觀：如呈雲霧狀或渾濁者，提示含有大量白細胞、細菌、黴菌；呈膿樣或米湯樣者提示含有大量膿細胞，見於各類化膿性腦膜炎、腦炎；腦脊液擱置後若出現薄膜樣沉澱物者，提示含有大量纖維蛋白，多見於結核性腦膜炎；病毒性感染的腦脊液外觀多較清亮。

白細胞計數：細菌性感染以嗜中性粒細胞增多為主，病毒性感染以淋巴細胞增多為主，寄生蟲性感染以嗜酸性粒細胞增多為主，結核性感染以嗜中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞的增多和並存較常見。

生化檢查：蛋白定量升高和葡萄糖水平降低主要見於細菌、寄生蟲和真菌感染，病毒感染一般無異常改變。

病原學檢查：可通過腦脊液塗片、細菌培養、抗原、抗體，以及感染標誌物(如降鈣素原、C反應蛋白和內毒素在細菌感染常有增高且與病情相關，病毒感染無異常)等檢查，協助病因診斷。

影像學檢查對腦膜炎診斷意義不大，但對腦和脊髓炎性病變具有一定的輔助診斷價值。

鑒別診斷

神經系統感染性疾病應注意與以下3種常見疾病相鑒別。

急性感染性中毒性腦病

系指由中樞神經系統以外的全身性感染性疾病產生的毒性物質，而並非致病菌直接入侵所造成的腦損傷。其基本病理變化為瀰漫性腦水腫。

臨床主要表現為在全身原發感染性疾病的高熱期或退熱後再度突發高熱、腦受損傷後引發的相應精神神經癥狀，但無局灶性的神經定位體征；腦脊液檢查除壓力和蛋白定量有不同水平的增高外，其他各項檢查指標基本正常，可與腦炎相鑒別。

蛛網膜下腔出血

多因腦出血、腦動脈瘤或動-靜脈畸形破裂後血液進入蛛網膜下腔所致。由於蛛網膜遭受刺激，引發以頭痛、後頸項疼痛、腰痛，以及頸項強直、屈頸困難等腦(脊)膜刺激征為主的臨床表現。

患者發病前多有慢性血管性頭痛史，發病常較突然，初期無發熱等感染癥狀，腦脊液檢查呈血性且無炎性細胞等特點，可與各類腦膜炎相鑒別。

腦膜癌病

多表現為腦外腫瘤的瘤細胞向軟腦膜的瀰漫性浸潤，腦和脊髓實質內可見小的癌巢但無實質性轉移。

根據患者無發熱癥狀，但有明顯的顱內壓升高、腦膜刺激征陽性和原發腫瘤病史，影像學檢查已排除顱內其他腫瘤，腦脊液檢查常可發現腫瘤細胞，可與其他各類腦膜炎鑒別。

作者：第四軍醫大學西京醫院神經內科 粟秀初

排版：劉清華

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