子宮內膜息肉的臨床意義和手術時機
導讀：
不孕症患者中子宮內膜息肉的發病率約15%～24%。隨著超聲及宮腔鏡技術的發展，子宮內膜息肉的診斷及治療水平得到很大的提高，但並不是所有的子宮內膜息肉讓人「聞而色變」，而是有相應的手術時機。
子宮內膜息肉的臨床意義和手術時機
江蘇省人醫生殖中心：舒黎
子宮內膜息肉是子宮內膜基底層的局限性增生，有蒂突向宮腔，由少量緻密的纖維結締組織組成的間質、管壁較厚的血管及子宮內膜腺體組成，是引起異常子宮出血和不孕的常見原因，小的息肉可以無癥狀，僅在B超檢查或不孕症行宮腔鏡檢查時被意外發現，需要病理的診斷。
（圖：B超顯示子宮內膜息肉）
一、子宮內膜息肉的臨床意義
子宮內膜息肉是子宮內膜發生局灶性增生的良性病變。多數學者認為，息肉來自未成熟的子宮內膜，尤其是基底部內膜，是子宮內膜局部過度增生而形成,其周圍內膜往往表現為息肉樣增生。子宮內膜息肉多見於育齡期女性，不孕症患者多為子宮內膜炎、內分泌紊亂如排卵障礙、黃體功能不全或子宮內膜異位症的後果，此類患者內膜息肉的發生率明顯增高，且反覆發作。子宮內膜息肉一般不直接導致不孕，而上述息肉的來源才是不孕的病因。
目前經陰道超聲子宮內膜息肉的檢出率較高，隨著三維超聲及宮腔鏡技術的普及，子宮內膜息肉的檢出率進一步提高。在單發性息肉中，輸卵管開口周圍的息肉可能導致輸卵管通暢度下降，妨礙精子及受精卵的運行而影響妊娠；多發性息肉則可能由較嚴重的盆腔炎症或長期激素刺激導致，造成不孕；大於直徑1.5cm的息肉在宮腔內形成佔位，阻止胚胎著床而阻礙妊娠；少部分息肉本身血循環不足而引起變性、壞死、出血，有的可以自然脫落。大多數息肉都伴有盆腔或宮腔不同程度的炎性改變，引起子宮內膜容受性的改變，從而影響受精卵著床導致不孕。
（圖：左側為宮腔鏡下單發子宮內膜息肉，右側為宮腔鏡下多發子宮內膜息肉）
二、子宮內膜息肉的手術時機
對於什麼樣的息肉需要手術治療尚存在爭議。不孕患者首先應診斷和關注引起息肉的原因，對多發性子宮內膜息肉應安排行宮腔鏡檢查和刮除，息肉去除後，宮腔形態恢復正常，內膜層得到修復，使受精卵易於著床，提高妊娠率；及時宮腔鏡的另一原因是少部分患者存在局部內膜增生異常，甚至子宮內膜癌變可能，宮腔鏡觀察下內膜活檢+病理診斷是非常重要的；單發息肉一般認為直徑小於1cm時對妊娠率無明顯影響，而且息肉反覆發作反覆宮腔鏡也是不合理的。但也有人認為內膜息肉持久存在，即使很小也可能會損害生育能力，在病灶去除後可以提高生育能力。
對於準備做試管嬰兒的患者，在鮮胚或凍胚移植前一個周期，是宮腔鏡下息肉去除術的最好時機，醫生一般會蓄意安排宮腔鏡手術的時機，離胚胎移植的時間越近越好。息肉刮除日，也是內膜新生時，為胚胎著床做好了準備。
因此，對於不孕症患者，若子宮內膜息肉存在時，可考慮及時宮腔鏡下去除+病理；若有其他不孕因素，單發的且較小的息肉可以期待觀察，多發息肉及單發較大息肉建議及時檢查和去除。
宮腔鏡技術可以作為評價及治療子宮內膜息肉的常規手段，手術方式分為刮除和電切兩種。兩種方式各有利弊，刮除對內膜損傷小但複發率較高，電切複發率低但對內膜損傷較大。由於內膜損傷大多是不可逆的，因此，我們中心在宮腔鏡內膜息肉的手術治療時，往往採用刮除加冷刀去除蒂部的方式，既避免了內膜的損傷，又儘可能減少複發的幾率。
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