酸中毒補鹼：碳酸氫鈉怎麼用才不出錯？

糖尿病酮症酸中毒是最常見的糖尿病急性併發症，通常以高血糖、酮症和酸中毒為主要表現。

與其他酸中毒不相同的是，糖尿病酮症酸中毒主要由酮體中酸性代謝產物引起，經補液和小劑量胰島素方案治療後，酮體水平可下降，酸中毒部分可自行糾正，故一般不必補鹼，但嚴重酸中毒影響到心血管、呼吸和神經系統功能時，需少量補鹼，補鹼要求不宜過多、過快。

教科書與指南

第八版人衛教材指出：補鹼指征為血 pH＜7.1，HCO3- ＜5 mmol/L。應採用等滲等張碳酸氫鈉（1.25%-1.4%）溶液（註：臨床常用 5% 碳酸氫鈉為高滲溶液），或將 5% 碳酸氫鈉 84 ml 加註射用水至 300 ml 配成 1.4% 的等滲溶液，一般僅給 1～2 次。

與教科書不同的是，《中國高血糖危象診斷與治療指南》2013 年版指出：建議 pH＜6.9 的成年患者進行補鹼治療，方法為 NaHCO3 8.4 g 及 KCl 0.8 g 配於 400 ml 無菌用水 (等滲等張液) 中，以 200 ml/h 速度滴注至少 2 h，直至 pH>7.0。

碳酸氫鈉用法

2013 版指南僅僅指出 NaHCO3 8.4 g，並沒有註明此處碳酸氫鈉是固體還是液體，如果是固體，只有極少數醫院藥劑科可以配置。

試著分析此種情況下人衛方案與指南方案兩種溶液的區別。

如圖一，但此時指南中溶液的濃度為 2.1%，與碳酸氫鈉等滲濃度有明顯差距。

圖 1 當碳酸氫鈉是固體時兩溶液的比較（A：人衛方案 B：指南方案）

那麼如果這 8.4 g 碳酸氫鈉是 5% 溶液呢？

8.4 g 碳酸氫鈉需要 5% 溶液 168 ml，液體總量變為了 568 ml。試著分析了這種情況下兩種溶液的區別。

結果發現兩溶液濃度基本相等。而且指南中的 1.48% 更接近 5% 碳酸氫鈉溶液說明說中所註明的等滲濃度 1.5%。

圖 2 當碳酸氫鈉是 5% 溶液時兩溶液的比較（A：人衛方案 B：指南方案）

由此，我們推算出指南中 8.4 g 碳酸氫鈉應該指的是 5% 碳酸氫鈉 168 ml。

現實選擇

但按照指南方案，一個比較現實的問題出現了，臨床常用輸液瓶均為 500 ml，按此方案配置的液體無法容納。

按糖尿病酮症酸中毒時補鹼不宜過多過快的原則, 還是推薦按人衛版教科書進行配置，將 5% 碳酸氫鈉 84 ml 加註射用水至 300 ml 配成 1.4% 的等滲溶液，一般僅給 1～2 次。

部分醫院可能會面臨到沒有大體積注射用水的情況，但此時仍不宜使用 0.9% 氯化鈉溶液或 5% 葡萄糖液體替代，因為這樣配出來必將是高滲液體。

直接輸注 5% 碳酸氫鈉更應該注意，指南及教科書都指出應給予等滲液體，如果此時給予高滲液體，對糖尿病酮症酸中毒尤其是血糖高、滲透壓升高時十分不利，也可能會為醫療糾紛埋下隱患。

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