315期：房速和房撲不好區分？記住這一點就行了

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《讀心有術》心電圖判讀

315期

題干

一名51歲男性有心悸病史，每隔數月就會發作一次心悸。在醫生辦公室常規體檢時，心率突然加快，自訴心悸。採集一份心電圖（ECG49A）。幾分鐘後，心率減慢，但變得不規則，於是採集另一份心電圖（ECG49B）。

問題：心電圖顯示什麼？

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答案

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診斷：ECG49A——室上性心動過速、長RP心動過速，心房撲動伴2：1房室傳導；ECG49B——心房撲動伴不等比例房室傳導阻滯。

英文解析

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中文翻譯

解析：ECG49A——顯示心律規則，160次/分。QRS波時限正常（0.08s。但QRS波形態正常，儘管V1導聯存在R』波（），表現為右室傳導延遲。這種V1導聯的QRS波形態稱為嵴形，是由於右心室除極終末部分為室上嵴所致。電軸約為0°（I導聯QRS波呈負向，aVF導聯QRS波雙向）。QT / QTc間期正常（270/440ms）。

任何導聯都沒有明顯的心房波。然而，在V1、II、aVF導聯每個QRS波前均可見形態單一且規律的正向波形（+）。這些波在III和aVF導聯呈負-正雙向。這是一長RP（短PR）心動過速（RP間隔=0.24s，PR間隔＝0.12s）。長RP心動過速的病因包括：竇性心動過速、房性心動過速、異位交界性心動過速、不典型房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速或心房撲動伴1：2房室阻滯。P波在III和aVF導聯呈負-正雙向，因此不是竇性節律。仔細觀察AVF導聯，可以看出，在QRS波終末部分可以看到第二個電軸及形態相同的波（^）。比較aVF導聯QRS波之前和之後的波間距，頻率規整為320次/分（冂）。這些發現提示為心房撲動伴2：1房室傳導。

英文解析

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中文翻譯

解析：ECG49B——顯示心律規則，平均150次/分，然而，前7個QRS波不均齊，有三個長RR間期（凵）。剩下的QRS波規則，頻率160次/分，與心電圖49A的頻率相同。QRS波時限，形態和電軸與心電圖49A中看到的相同。QT/QTc間期與心電圖49A相同。

心電圖開始時不規則是由於更大程度的房室傳導阻滯引起，心房波頻率為320次/分（+）。心房波在II、III、aVF導聯為負-正雙向，呈「鋸齒」型，V1導聯中該波為正負雙向（^）。因此，這是典型的心房撲動伴不等比例房室傳導阻滯（3：1和4：1），最終穩定為2：1房室傳導阻滯。與心電圖49A類似，為長RP（短PR）心動過速。

心房撲動常常是一個困難的診斷，因為兩個撲動波之一可以疊加在QRS波的開始，類似Q波，或疊加在QRS波的終末，類似S波或ST段壓低。在這些情況下，可能很難區分房速和房撲。一個重要的區別是心房撲動普遍對電復律有反應，而房性心動過速（通常是一個異位病灶引起）電復律通常不能轉復。可以通過增加房室傳導阻滯來暴露心房波，確定房性心律失常的病因。這可通過迷走神經刺激法（頸動脈竇壓力或Valsalva動作）或房室結阻滯劑的使用（腺苷、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、或地高辛）實現。（翻譯：北京京煤集團總醫院心內科 白旭鵬）

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