急性腎損傷患者如何選擇透析時機、模式和劑量

緊急腎臟替代治療 (RRT) 被廣泛地應用於嚴重急性腎損傷 (AKI) 患者的支持治療當中。即使對於 AKI 的 RRT 治療已有臨床上實踐指南，但是對於開始 RRT 的最佳時機仍沒有共識。同樣地，目前仍沒有高質量的證據提示使用某種 RRT 治療方式的預後更好。因此臨床上 RRT 治療模式、治療劑量等各不相同。

最近，美國阿拉巴馬大學的 Eric Judd 和 Ashita Tolwani 以一個臨床實例，給我們展示了有關 RRT 治療的時機、模式、處方等臨床決策過程，發表在最近一期的 CJASN 雜誌上。

臨床病例

一位年齡 38 歲的肥胖女性，同時存在 2 型糖尿病、非酒精性脂肪肝性肝硬化和反覆肝性腦病。因「意識下降 2 天」來到了急診。體格檢查：嗜睡、口溫 38.4°C、血壓 88/46 mmHg、心率 112 次/分、呼吸 22 次/分，非吸氧情況下血氧飽和度 98%，體重 100 kg。黃疸、鼓狀腹、水腫。

門診用藥：呋塞米、安體舒通、乳果糖、氯化鉀和二甲雙胍。五周前，血肌酐為 0.9 mg/dl，終末期肝病評分 20。實驗室檢查見表 1。胸片未發現異常。收入 ICU，行插管開通氣道、液體復甦、留病原學培養。給予萬古黴素、哌拉西林-他唑巴坦、白蛋白 (100 g/d)、去甲腎上腺素和乳果糖灌腸。診斷性腹腔穿刺未發現異常。入院後 6 小時重複實驗室檢查結果見表 1。尿量 25 ml/h。頭顱 CT 顯示未發現腦水腫。因進展性 AKI、酸中毒、高氨血症和尿量下降，請腎科會診。

表 1 患者入院後實驗室檢查

a：動脈血氣 pH/PCO2 (mmHg)/ 碳酸氫鹽 (mEq/L)/PO2 (mmHg)

是否需要開始 RRT 治療？

在合併 AKI 但又暫時沒有生命危險的重病患者中如何開始 RRT 治療仍不明確，現有的臨床試驗結果不相一致。我們的病人並沒有達到我們傳統上的緊急透析指征，其精神狀態的改變考慮是肝性腦病和膿毒血症引起，而不是尿毒症所致。雖然目前開始 RRT 可能有助於液體、電解質和酸解平衡，如果其腎功能能自行恢復的話，RRT 將增加其不必要的額外風險。因此，對於這位患者來說，是否開始 RRT 需要考慮 AKI 的原因和嚴重程度、是否有非腎臟適應症的 RRT 指征、RRT 的風險和獲益、患者的臨床病程。

尿液中棕色顆粒管型提示這個患者存在進行腎小管壞死。其肌酐較基線升高 2 倍，尿量

根據肌酐水平，這位患者的腎功能下降嚴重程度可能比現判定的 2 期 AKI 更為嚴重。考慮目前沒有緊急透析指征、以及沒有肝硬化導致的出血傾向，會增加臨時插管的風險，我們選擇目前不開始 RRT 治療，密切觀察臨床狀態和實驗室指標變化。

同時也需要考慮這位患者的非腎臟 RRT 指征，如對二甲雙胍和血氨的清除。二甲雙胍是只在尿液中以原型排出，在無尿的 AKI 患者中二甲雙胍的清除率下降為零。雖不經過肝臟代謝，二甲雙胍在肝衰竭患者中的使用需要特別小心。由於其存在導致 AKI 以及增加二甲雙胍相關性乳酸酸中毒的風險。這位患者存在感染性休克和肝臟衰竭，導致乳酸酸中毒。但根據清除二甲雙胍毒性透析指征（如乳酸 >5 mmol/L 或在肝衰竭或意識下降情況下，考慮二甲雙胍毒性導致動脈 pH

由於血氨與尿素相似，能通過透析濾過，在高氨血症導致腦水腫的重病患者中，透析是一種重要的輔助治療方式。對於成人患者血氨 ≥ 200 mmol/L，可開始透析治療。這位患者的血氨

再次評估患者

這位患者的臨床狀態下降，在去甲腎上腺素基礎上，加用加壓素維持血流動力學穩定。尿量降至 15 ml/h。入院後 24 小時的實驗室指標請見表 1。從血液和尿液培養出克雷伯菌，對哌拉西林 - 他唑巴坦耐葯，因此改為美羅培南。血肌酐持續升高，24 小時平均每小時尿量

該使用哪種 RRT 模式?

隨機對照試驗提示持續腎臟替代治療 (CRRT) 並不優於間斷血透或延長性間斷血透 (PIRRT)。在重症患者中，考慮血流動力學的相對穩定性，推薦使用 CRRT 和 PIRRT。PIRRT 使用血流速度 150~350 ml/min 和透析液流速 100~500 ml/min，持續 6~12 小時。對於可自主活動患者，首推間斷血透或者 PIRRT。對於顱內壓升高和腦水腫導致腦疝風險升高患者推薦 CRRT。

雖然頭顱 CT 提示這位患者暫時沒有腦水腫，但是其血氨升高，預示未來其存在腦水腫風險。因此，考慮目前患者血流動力學不穩定，選擇 CRRT 持續並安全地清除血氨。CRRT 技術使用彌散、對流或兩者結合清除溶質。對流需要置換液的補充，可通過在進入濾器前進行前置換或在濾器後進行後置換，或同時進行前置換和後置換。一般濾過分數保持在 20%~25%，以防濾器凝塞。（有關 CRRT 的要點請見表 2）

我們選擇持續靜脈 - 靜脈血液透析濾過（CVVHDF）。這種透析模式能同時提供彌散和對流範式提供溶質清除，使用枸櫞酸為基礎的置換液抗凝，並可通過彌散增加透析劑量而對濾過分數影響不大。

如何選擇透析劑量?

CRRT 對尿毒的清除與流出液速率成比例。KDIGO 的 AKI 臨床實踐指南推薦最低的流出速率為 20~25 ml/kg/h。實際的 CRRT 劑量需要根據患者的臨床實際而決定。對於嚴重代謝性酸中毒（如動脈 PH

這位患者的透析劑量為 30 ml/kg/ 小時增加溶質清除。由於其體重為 100 kg，其流出液速率為 3000 ml/h (30 ml/kg/h×100 kg)。在研究 CRRT 的隨機對照試驗中使用的體重，在不同研究中體重的定義是不同的。有的是使用開始 CRRT 前的實際體重，有的是使用發病前的體重。大部分的研究提出了體重超過 100-128 kg 的人群，或使用調整後的目標體重。因此，對於使用何時和狀態下的體重計算透析劑量仍未明確。（圖 1）

圖 1 持續性靜脈 - 靜脈血液透析濾過 (CVVHDF)

B：血液；D：透析液； E：流出液；FR：液體清除； PF iCa21：濾過後離子鈣 (從藍色出口)；Q：流速； R1：前置換；R2：後置換

總的來說，對於 AKI 的治療，有非常多的透析模式。這位患者的例子展現了何時以及如何在 AKI 患者中開展 RRT 治療。

編輯 徐德宇

題圖 shutterstock

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