遲發性預激，這是什麼鬼？

「

關於預激綜合征，正常的畫風應該是這樣，年輕患者，反覆發作心動過速，突發突止，心電圖上可以看見QRS波起始明顯頓挫，也就是Δ波。關於預激綜合征的原因，目前認為都和遺傳有關，是一個先天性的疾病，因而，多數患者在很小的時候，就已經有了預激綜合征的表現。而我們今天的故事，是個例外。

」

作者：何金山

單位：北京大學人民醫院

徐先生今年56歲，除了診斷為持續性房顫3年外，沒有其他的基礎病史。已經到了養生的年紀，平時他很在意自己的身體，除了規律服用華法林和美托洛爾緩釋片外，還經常運動和鍛煉。半年前的體檢除了心電圖提示房顫（圖1A）外，胸片和心臟超聲均沒有發現明顯異常。而這一周以來，他感到明顯的心悸、呼吸困難，尤其在活動後，不伴有胸痛。在急診就診的心電圖提示寬QRS波心動過速，RR間期絕對不齊（圖1B）；胸片提示心臟擴大伴肺水腫（圖2）；超聲心動提示左心擴大，左室收縮功能減低，EF 39%。

圖1 患者半年前體檢心電圖（A）和當前心電圖（B）對比，半年前仍為窄QRS波，基礎心律為房顫，當前為寬QRS波心動過速，RR間期絕對不齊

圖2 胸片提示心臟擴大和肺水腫

寬QRS波心動過速的機制是什麼？又是什麼原因使他在短期內出現了心臟擴大和呼吸困難？心梗，室速，還是心肌病？

看到這種寬QRS波心動過速，我們一定首先想到了如下鑒別診斷：室速、預激綜合征、差異性傳導或束支傳導阻滯。

無論是差異性傳導還是束支傳導阻滯，其心臟激動來自於室上性，和竇律有差異，但總體方向不變。而該患者的心電圖，I、aVF均為負向，aVR正向，和竇律室上性激動截然不同，可以除外差傳或束支傳導阻滯。

而對於寬QRS波心動過速，我們常把室速列為第一可能。尤其該患者無人區電軸、aVR導聯R波、胸前導聯正向同向性，均支持室速的特點；但是我們也注意到，aVR導聯R波前陡後緩（室速的鑒別方法之一），RR間期絕對不齊，這些特點卻是不符合室速的，室速暫且還不能確定。

再來說說預激綜合征，基礎心律為房顫，當前為寬QRS波心動過速，RR間期絕對不齊，胸前導聯QRS波前均有Δ樣的頓挫，似乎房顫伴預激前傳能夠解釋當前所有的心電圖表現。但是該患者已經56歲，房顫已有3年，半年前體檢的心電圖也沒有發現預激，現在怎麼就突然出現了預激？預激多數認為是先天性疾病，為什麼年輕時心電圖無表現，反而在56歲時突然出現？

當前對於室速和預激綜合征的診斷，均存在可能，也存在疑問，為了進一步明確診斷，我們進行電生理檢查，放好希氏束和冠狀竇導管，心內電圖顯示（圖3）房率快於室率，VV間期絕對不齊，冠狀竇3-4電極位置V波最早，提示該患者當前的心律為房顫伴預激前傳，旁道的位置在冠狀竇3-4電極的位置。

圖3 心內電圖顯示，房率快於室率，VV間期絕對不齊，冠狀竇3-4電極位置V波最早

竟然真的存在56歲才顯現出來的預激？而且，患者房顫已經3年，直到最近才出現房顫伴預激前傳！那些十幾歲發現預激，很早就合併房顫伴預激前傳，甚至退化為室顫的同學，是不是覺得上帝實在太不公平了！

暫且把這樣的疑問放在一邊，患者心律失常的問題解決了，心臟擴大和呼吸困難的癥狀還存在著呢。半年的體檢一切還大致正常，最近新發了預激，是不是預激合併的快速心室率導致了心律失常性心肌病，引起了心臟擴大和呼吸困難？這種明確的時間關係，讓我們不得不這樣懷疑。因為心律失常性心肌病是一個回顧性診斷，在心律失常的誘因去除後，擴大的心臟可以恢復，隨著而來的呼吸困難也會緩解，於是我們對旁道進行了消融（圖4），來協助我們的診斷和治療。

圖4 在V波最早的部位，30W放電2s後QRS波即變窄，鞏固放電60s後結束

射頻消融手術的即刻，患者即自覺呼吸困難緩解，術後3天複查胸片（圖5），患者心臟大小正常，肺水腫消失。1月後門診隨訪查超聲心動，提示左心大小正常，收縮功能正常，EF 60%。

圖5 術後患者心臟大小恢復正常，肺水腫消失

最後又回到了開篇的難題，預激綜合征不是先天性的嗎？56歲初發的預激算是什麼鬼？可能是患者旁道比較特殊，傳導能力弱，不應期長，所以當房室結傳導功能好的時候，預激顯現不出來，而合併房顫時，房室結傳導功能減退，同時經常處於功能性不應期，因而預激得以顯現。這只是我們的猜測。如果你再問，為什麼房顫3年了都不預激前傳，非要這一周。我就沒辦法再解釋下去了。

雖然確切機制未明，但是真的存在遲發性預激，而且可聯合房顫引起心律失常性心肌病。未來的某個時候，當你看到一個寬QRS波心動過速，所有的特點符合房顫伴預激前傳，只是該患者年紀有些大，既往沒有預激，而你能想到遲發性預激的可能，就是我們今天最大的收穫！

參考文獻：

[1] Zeipes D, Jalife J. The Wolff-Parkinson-White Syndrome and Related Variants. In: Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd. ed. Saunders, Philadelphia, 2000: 845-861.

[2] Takemoto M, Origuchi H, Kawagoe J, et al. Late onset of Wolff- Parkinson-White syndrome in a 72-year-old man. Intern Med. 2004 , 43(10): 939 -944.

[3] Fan W, Peter CT, Gang ES, Mandel W. Age-related changes in the clinical and electrophysiologic characteristics of patients with Wolff-Parkinson-White syndrome: comparative study between young and elderly patients. Am Heart J. 1991, 122(1): 741-747.

[4] Kose S, Amasyali B, Aytemir K, et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory pathways during pre-excited atrial fibrillation: acute success rate and long-term clinical follow-up results as compared to those patients undergoing successful catheter ablation during sinus rhythm. Heart & Vessels. 2005, 20(4): 142-146.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！