經典心悟 研讀《傷寒》
研讀《傷寒》悟八綱
仲景《傷寒論》，創辨證之綱領，定論治之準則，組方嚴謹，遣葯精當，理法方葯一線貫穿，辨證論治環環緊扣，形成一套獨特的診療體系。研究這個診療體系，首先就要研究辨證綱領。
《傷寒論》的辨證綱領究竟是什麼？
《傷寒論》沿用了《素問·熱論》的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，而且以「辨太陽病……」、「辨陽明病……」等作為篇名，所以古今醫家大多認為「六經」是本論辨證的總綱。
「六經」的真義，仲景並未闡發，注家自成無已以下，或從經絡、臟腑釋義，或從經界、病位立說，甚則還從氣化大加發揮。但細觀本論原文，無一言提及氣化，涉及經絡者寥寥，惟辨陰陽表裡寒熱虛實者，比比皆是。在397條中，明確標示八綱內容的條文，幾達三分之一；其他條文，雖未明言，亦多意寓其中。
細觀仲景原文，三陽皆為陽證、熱證、實證，三陰皆為陰證、寒證、虛證。而在陰陽寒熱虛實之中，又有在表、在里以及半表半里的不同。太陽為表，是陽證、熱證、實證之表，所以證見發熱惡寒；陽明為里，是陽證、熱證、實證之里，所以有胃實見證；太陰、少陰亦為里，是陰證、寒證、虛證之里，所以或見下利，或見但寒不熱的證候；少陽為半表半里，是陽證、熱證、實證之半表半里，所以證見往來寒熱；厥陰亦為半表半里，是陰證、寒證、虛證之半表半里，所以有寒熱錯雜的見證。顯然，仲景沿用《內經》的「六經」分病，其意實為八綱辨證。早在明代《醫林繩墨》第一卷「傷寒」章中，即已明確指出：「究其大要，無出乎表、里、虛、實、陰、陽、寒、熱八者而已。」近人陳遜齋氏在《傷寒論改正並注》的序言中則進一步認為：「六經者，乃陰陽寒熱虛實表裡之代名詞也。」我認為，八綱辨證就是《傷寒論》的核心。
證之臨床實際，對於外感疾病必須著重運用八綱，才能辨證精確，論治恰當。就「傷寒」病而言，若僅以「六經」分病，而不著重運用八綱辨證，則論治無從下手。例如，僅定為太陽病，而不辨其表虛、表實，則無從確立解肌或發汗的治法；又如，僅定為少陰病，而不辨其虛寒、虛熱，又怎能確定扶陽或養陰的治法？！
《傷寒論》對八綱辨證的運用極為廣泛、深入而具體。其特點有四。
其一，四診與八綱結合
本論辨證的依據，全在「脈證」，所以各篇均以「辨……脈證並治」名之。而「脈證」的獲得，又靠四診，論中雖未明示四診一詞，但觀其描述，四診的運用極其深入細膩。就問診來說，「有汗」、「無汗」是說汗的有無；「自汗」、「盜汗」是說汗出時間，「手足汗出」、「但頭汗出，劑頸而還」是說汗出部位；「微汗」、「漏汗不止」是說汗出程度，其問診之詳，可見一斑。就望診來說，諸如「項背強几几」、「振振欲擗地」、「手足躁擾」、「循衣摸床」等種種情狀描述，如非觀察細膩，焉能如此生動形象。就聞診來說，又有「鼻鳴」、「譫語」、「鄭聲」等記敘。至於切診，不僅詳於辨脈，亦重按診，僅按腹一項即有「按之則痛」、「按之石硬」、「按之自濡」等種種區分，倘非仔細觸按，何能若此？！
本論運用四診所得，著重從八綱辨證。就問診所得而言，據「發熱惡寒」而辨其屬陽，「無熱惡寒」而辨其屬陰；「發熱惡寒」並見，知病在表；見「不惡寒，反惡熱」，知病在里；見「往來寒熱」，則病在表裡之間；「日晡所發潮熱」提示里熱而實；「無熱惡寒」提示里寒而虛。就聞診所得而言，「實則譫語，虛則鄭聲」。就脈診所得而言，「脈浮者，病在表」，「脈沉細數，病為在里」，脈「遲則為寒」，「數則為熱」。由此可見，仲景將四診與八綱結合得極為緊密。
其二，定位與定性結合
本論運用八綱均著眼於「辨」，而辨證的重點，一是確定病位，二是判明病性。例如，「知不在里，仍在表也」，或稱「此為半在里，半在外也」，即是辨別病位的在表、在里或在半表半里。「發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也」，是辨別病性的屬陰屬陽。「病人身大熱，反欲近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。」又是辨別病性的屬寒屬熱。而「發汗後惡寒，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。」則是辨別病性的屬虛屬實。
確定病位與判明病性，必須相互結合，才能全面反映病證特色，所以論中單一標明「表證」、「熱證」、「陽證」等證型者較少，而標明為複合證型者甚多。諸如「表有熱」、「里有熱」、「虛有寒」，或「里虛」、「熱實」、「寒實」，或「瘀熱在里」、「熱結在里」、「寒濕在里」、「陽絕於里」，或「表裡俱熱」、「表裡俱虛」、「陰陽俱虛」等等。此外，更有種種錯綜複雜的證型。諸如「表虛里實」、「表熱里寒」、「里寒外熱」等等。
試以太陽表證為例。「脈浮，頭項強痛而惡寒」為風寒表證的辨證提綱，明確標示其主證主脈。而表證既為正邪交爭，其證當有發熱，故論中將「嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱」並舉。雖也有初起僅見惡寒而暫不發熱者，但終要發熱，故又有「或已發熱，或未發熱，必惡寒」的補充說明。本論以「發熱而渴，不惡寒」為溫熱表證的辨證提綱，此與風寒表證迥然不同：一是發熱突出，二是津傷口渴，三是惡寒不明顯。《溫病條辨》論溫病初起有「但熱不惡寒而渴者」，《醫宗金鑒》謂「溫病熱病不惡寒者，表熱也」，皆源於此。謂溫病「不惡寒」是與風寒表證「必惡寒」對舉，意在強調前者惡寒不明顯，而後者則惡寒突出。正如吳鞠通所說：「仲景所云不惡風寒者，非全不惡風寒也，其先亦惡風寒，迨既熱之後，乃不惡風寒耳。」顯然，惡寒發熱並見，是表證的主要特徵，而表屬陽，所以本論明確提出：「發熱惡寒者，發於陽也。」其他各經病證的種種證候，也都可用八綱加以概括。
無論運用八綱確定病位或判明病性，均非固定不移，而是可以互相轉化的。例如，「此為陽去入陰故也"，此即由陽轉陰；「此表解，里未和也」，又為由錶轉里；「汗多亡陽，遂虛」，則系由實轉虛。
其三，八綱與臟腑結合
為使定位更為明確，仲景還將八綱與臟腑作了一定結合。論中將二者並舉，並非少見。諸如「此為臟寒」、「熱入血室」、「胃中虛冷」、「脾家實」等等。而將「冷結在膀胱」與「熱結膀胱」對舉，明確區分膀胱病證的寒、熱兩型，即是八綱與臟腑結合辨證，從而鑒別病證類型的例證。至於對胃腑的辨證，則尤為細膩。要而言之，論中即有「胃中寒」、「胃中燥」、「胃中虛」及「胃家實」等多種區分，明確標示胃腑病證的寒熱虛實，堪稱八綱與臟腑結合辨證的典型範例。
其四，八綱與八法結合
本論運用八法，均以八綱為立法依據。表證當用汗法，所以說：「病在表，可發汗」、「表未解也，可發汗」。里證則須根據病位的上下，以及病性寒熱虛實的不同，而酌情選用吐、下、清、消、補諸法。邪結胸中的里實證，宜用吐法，所以說：「病在胸中，當須吐之。」邪結胃腸的里實證常用下法，所以說：「此為實也，急下之」、「大便難而譫語者，下之則愈。」其他有形實邪，也宜使用下法，如「有宿食也，當下之」、「為有血也，當下之。」熱證當用清法，如「里有熱，白虎湯主之」、「以有熱故也，白頭翁湯主之。」寒證又宜用溫法，如「自利不渴者屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之。」虛證當用補法，如「發汗病不解，反惡寒，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。」、「傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」至於本論中的消法，則主要體現在消散水氣，如「從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之」、「水逆，五苓散主之。」對半表半里證，則既不能發汗解表，也不能瀉下攻里，只有和解一法，故有「此為半在里，半在外也，……可與小柴胡湯」的範例。
尤須指出者，仲景用方，皆以八法統之，而八法的應用，又與八綱緊密相聯，從而使辨證論治一線貫穿，理法方葯，環環緊扣。概括說來，表證當用汗法。表寒實證宜辛溫峻汗，用麻黃湯為主方。表寒虛證，則宜解肌發汗，用桂枝湯為主方。半表半里證，當用和法，以小柴胡湯為主方。里實熱證，當用清、下兩法，或選白虎湯清氣泄熱，或選承氣湯瀉下實熱。里虛寒證，當用溫法，或以理中湯溫中祛寒，或以四逆湯溫腎回陽。里虛熱證，當用清補之法，或用黃連阿膠雞子黃湯養陰清熱，或用竹葉石膏湯補氣和胃、清泄餘熱。
總而言之，我想強調說明一點：《傷寒論》首創辨證論治診療體系，而八綱辨證正是這一體系的核心，因此以八綱為主軸來研究《傷寒論》，不僅能提綱挈領，執簡馭繁，更易理解和掌握這一體系，便於臨證運用，而且對於探討各種辨證綱領的相互關係，進而創立統一的中醫辨證學，也有重要意義。如果以八綱為核心的中醫辨證學得以確立，用現代科學闡明八綱實質的研究，就抓住了核心課題。現代對八綱實質的研究，日益引起國內外學者的重視，有從病理生理研究的，有從病理解剖探討的，有人從分子水平研究其實質，有人用電位變化探討其機理。近年更有人以八綱為核心，提出「中醫診治模型的最優碼函數形式」，從而給電子計算機應用於中醫診療開闢了新的途徑。
TAG:全球大搜羅 |