乙肝患者在什麼情況下應該進行抗病毒治療？
每一個人在第一次查出自己有乙肝之後，起初都是非常的惶恐不安。但接下來不管負面情緒有多重，都會很想去了解這個病傳染性怎麼樣，能不能治。
經感染專科或肝病專科醫生看過之後，大多數患者能得到比較正確的信息以及診斷治療。
但仍有很多患者會覺得很糊塗，有疑問，比如「醫生說我是乙肝攜帶者，不需要吃抗病毒藥，但我有乙肝病毒，為什麼不給我吃抗病毒藥把病毒降下來？」；也有患者對醫生很懷疑，比如「我什麼癥狀都沒有，為什麼醫生還叫我吃藥，還說要吃好幾年，這醫生是不是想拿回扣？」；還有患者始終不相信現在的抗病毒治療，甚至認為「這個病是治不好的」。
醫生抗病毒治療會根據《指南》
通常我們大多數的肝病專業醫生都認同乙肝攜帶者暫時都不需要抗病毒治療的，但是什麼情況下開始抗病毒治療呢？
今天，我結合我國中華醫學會2015版的《慢性乙型肝炎防治指南》來談談乙肝患者什麼情況下應該抗病毒治療，也希望幫助患者理解專科醫生的治療行為，更好的配合治療。
抗病毒治療前一般有個觀察期
在《指南》抗病毒治療的適應證中提到「對HBeAg陽性患者，發現ALT水平升高後，建議觀察3~6個月，如未發生自發性HBeAg血清學轉換，可建議考慮抗病毒治療。」
這句話其實就是說醫生一般會對病人進行一個觀察期，至少包含三層意思：
1、要確定病人是急性還是慢性乙肝，一般超過6個月以上的表面抗原陽性，才認為是慢性乙肝，如果是情況不嚴重的急性乙肝是可以自愈的，不需要抗病毒治療；
2、慢性乙肝有一個免疫激活階段，這個階段部分病人可以通過自己的免疫力進行病毒清除，達到病毒抑制的穩定狀態，這類病人也可以考慮不抗病毒治療；
3、還有部分病人肝功能異常並非乙肝引起，可能由飲酒、熬夜、脂肪肝、免疫因素、使用某些傷肝的藥物或者其他病原體引起，這類病人也不需要急於抗病毒治療。
所以現在很多專科醫生通行的做法一般是接手病人後先護肝治療觀察3~6個月才開始考慮是否抗病毒治療。
一般情況下的抗病毒治療
當然接下來談到的就是經過觀察之後哪些情況應該抗病毒治療，在《指南》中提到「推薦接受抗病毒治療的人群需同時滿足以下條件：
1、HBV DNA 水平：HBeAg 陽性患者，HBV DNA ≥20 000IU/mL（相當於105拷貝 /mL）；HBeAg 陰性患者，HBV DNA ≥2000 IU/mL（相當於104拷貝/m L）；
2、ALT 水平：一般要求 ALT 持續升高≥2×ULN；如用干擾素治療，一般情況下 ALT 應≤10×ULN，血清總膽紅素應＜2×ULN。」
簡單講就是HBVDNA升高，肝功能異常，包括乙肝大三陽和乙肝小三陽等表面抗原陽性的患者符合以上數值的的都可以選擇抗病毒治療。
目前選用核苷類口服抗病毒藥物的病人會更多些，主要是服用方便，療效可靠，副作用少。
當然，部分合適的病人選擇干擾素可能會取得更好的效果，同時選擇干擾素治療的要求也會相對苛刻一些。
肝纖維化、肝硬化情況下的抗病毒治療
上述的只是一般常見的應該抗病毒治療的患者，在《指南》接下來提到的才是醫生關注的重點：「對持續 HBV DNA 陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，疾病進展風險較 大，可考慮給予抗病毒治療：
1、存在明顯的肝臟炎症（2 級以上）或纖維化，特別是肝纖維化 2 級以上。
2、ALT 持續處於 1×ULN 至 2 ×ULN 之間，特別是年齡>30 歲者，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。
3、ALT 持續正常（每 3 個月檢查一次），年齡>30 歲，伴有肝硬化或 HCC 家族史，建議行肝組織活檢或無創性檢查，若明顯肝臟炎症或纖維化則給予抗病毒治療。
4、存在肝硬化的客觀依據時，無論 ALT 和 HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療。」
這段話的重點就在於患者是否有肝纖維化、肝硬化，在肝纖維化2級以上甚至肝硬化的乙肝患者，如果查到HBVDNA陽性，不管肝功能怎麼樣，均應進行抗病毒治療。
甚至有部分專家認為，即使血清HBVDNA陰性，肝穿刺活組織檢查如果提示嚴重肝纖維化甚至肝硬化，同時免疫組化染色法提示肝組織內HBsAg、HBcAg的表達陽性或核酸原位雜交法、PCR法提示肝組織內HBVDNA、cccDNA陽性，這樣的患者也應該抗病毒治療。
在這裡我想講一個例子，一個讓我也覺得驚訝和僥倖的例子。
我有一個年輕患者，35歲的年輕人，對我極其信任，他不叫我瞿主任或者瞿博士，一直叫我大哥。他從發現自己患有乙肝以來，看過他的所有醫生都一直認為他是一個乙肝攜帶者。
他的肝功能一直正常，乙肝小三陽，HBV DNA在10的三次方左右，有時甚至查不到，彩超，血常規也都正常，就是偶爾會查到AFP在20IU/mL左右。
這樣的的情況在我接手看的兩三年里一直沒有什麼變化，我也認為他是一般的乙肝攜帶者，沒什麼大問題。
今年我們醫院引進的肝臟瞬時彈性成像檢測技術後，我讓他也接受了檢查，發現肝硬度檢測值為11.0KPA。這樣的結果讓我不放心了，就要求他住院肝穿刺檢查。他比較害怕這個檢查，但在我的堅持下，還是接受並且順利完成了。
結果出來，肝病理提示為炎症3級纖維化3級，病情超出我的預期，這樣的病情必須要抗病毒治療了。這樣的檢查結果，可想而知，如果再遲幾年抗病毒治療，我的小兄弟肯定也就肝硬化了，我這個大哥也就不用再做了。
接受化療或者免疫抑制治療的乙肝患者的抗病毒治療
發現腫瘤的乙肝患者在治療腫瘤的同時應積極徵詢肝病專科醫生的意見。
我這裡也有一個非常慘痛的教訓。差不多七、八年前，我的一個好朋友的妻子，因為患了白血病接受了好幾次化療，骨髓檢查提示白血病病情基本緩解了。但是這時候，發現肝功能開始異常了，且迅速惡化，出現肝功能衰竭。
這時候我的好朋友找到我求助，仔細詢問才知道他妻子好些年前就是乙肝攜帶者。很可惜，雖然我立即給予了抗病毒治療，雖然我全力搶救，但是終歸抗病毒治療開始太晚，回天乏術，我眼睜睜看著她最終在我們科室去世。
在《指南》中，明確提出「對於所有因其他疾病而接受化療或免疫抑製劑治療的患者，在起始治療前都應常規篩查 HBsAg、抗HBc和HBV DNA，並評估接受免疫抑製劑的風險程度。在開始免疫抑製劑及化療藥物前一周開始應用抗病毒治療。」
所以對於腫瘤化療的患者，臟器移植、結核病、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡等疾病使用激素或其他免疫抑製劑治療的患者，均應該考慮抗病毒治療。
妊娠期的乙肝患者可以抗病毒治療來阻斷母嬰傳播
一般來說，妊娠期乙肝患者若有適應證，同樣可以抗病毒治療，《指南》推薦的藥物是替諾福韋或者替比夫定。即使沒有肝功能異常，在妊娠中後期如果 HBV DNA 載量>2×106IU/mL，建議妊娠第24~28周開始抗病毒治療以阻斷乙肝母嬰傳播，《指南》推薦的藥物是替諾福韋或替比夫定或拉米夫定。
兒童的乙肝抗病毒治療
兒童期乙肝患兒基本是免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。這個免疫耐受期的持續時間因人而異，有些人甚至要一直到20多歲。但是如果觀察後判斷肝病進展甚至肝硬化，同樣要抗病毒治療。
特殊情況的乙肝抗病毒治療
同時患有乙肝丙肝的患者，如果進行丙肝的抗病毒治療，同時也要進行乙肝的抗病毒治療，以防止抗丙肝病毒治療的時候引起乙肝病毒的激活甚至病情惡化。
患有艾滋病的乙肝患者，在抗艾滋病毒治療的同時應兼顧抗乙肝病毒治療。
乙肝導致急性和亞急性肝衰竭的時候，應該及時給予抗乙肝病毒治療。乙肝相關的肝癌患者，不管肝癌是什麼情況，都應該給予抗病毒治療。
乙肝相關腎小球腎炎也必須進行抗病毒治療。
乙肝相關的肝移植患者也應該終身給予抗病毒治療，而不管肝功能和HBVDNA是什麼狀況。
未來的乙肝抗病毒治療展望
同時要指出的是，《指南》對於經驗豐富的醫生來說仍然只是一個參考，隨著醫療水平的提高，更好的藥物研發出來，更好的技術得到應用，病人抗病毒治療的適應證也會改變。
在2017年的《歐洲肝病學會臨床實踐指南》中就提出，HBeAg陽性慢性HBV感染患者，雖然ALT水平正常，但只要HBVDNA高水平且年齡超過30歲，則不論肝組織學損傷嚴重度如何，可以給予抗病毒治療。而且在歐洲指南中已經把新葯富馬酸替諾福韋艾拉酚胺(TAF)也作為一線的乙肝抗病毒藥物，根據目前臨床研究結果，這個藥物具有更強力的抗病毒效果和更少的副作用，因此估計擴大對於人群乙肝抗病毒治療的適應證也是基於對目前已有藥物充滿信心吧。
我也相信，在不久的將來，如果最終抗乙肝病毒藥物的研發出現突破，所有隻要患有乙肝的患者都能使用上適合自己的抗病毒治療藥物，得到最好的治療效果。
總的來說，對於哪些情況應該抗病毒治療，我在這裡進行了一個大概的匯總。
患者朋友看了以後也可以明白乙肝的抗病毒治療並不是那麼簡單。專業的醫生也必須經過一個相對比較長時間的動態觀察過程，進行全面檢查，詳細掌握乙肝患者的病情，並考慮到特殊的一些情況，才能在恰當的時機給予患者正確的及時的有效的抗乙肝病毒治療。
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