Barrett食管與食管炎治療篇
灰度條理論
胃食管反流一個常見和潛在的嚴重後果是食管原有鱗狀上皮被化生的柱狀上皮增殖所替代，這一狀況被稱為Barrett食管。文獻報告對有反流性食管炎癥狀的病人進行內鏡檢查，發現有12％～18％的病人有Barrett食管。
這種化生上皮可能進展至腺癌，過去30年中，這種腫瘤的發病率在發達國家特別在男性中有非常顯著增加。Barrett食管癌變危險性隨著反流性食管炎癥狀持續時間的延長而增加。但幽門螺桿菌的感染卻與反流性食管炎及其併發症Barrett食管和食管腺癌有負相關性。Barrett食管與食管腺癌近十幾年來，在亞洲國家也出現了明顯增長趨勢。目前認為，Barrett食管病人發生食管癌的危險性是正常人群的30～125倍，因而被看做是一種癌前病變。普遍認為Barrett食管演變為腺癌要經過上皮化生——異型改變——腺癌三個階段。
早期研究顯示，Barrett食管與腺癌中度相關。近來一篇廣為發行的研究報道顯示，每周有1次以上燒心、反流或兩種癥狀的GERD病人，其發生食管腺癌的危險性增加7.7倍。這一研究同時顯示，癥狀嚴重程度和頻度增加、病程超過20年病人發生食管腺癌的危險性增加至43.5倍。這些資料加重了GERD發生癌危險性的憂慮。Barrett食管發生癌被認為是始於胃食管反流。酸損傷鱗狀上皮而導致鱗狀上皮再生性癒合或被化生上皮所取代。酸反流除這些結果外，其他作用尚不清楚。然而關於反流在癌發生中的已知作用提示，為了預防嚴重的臨床後果，胃食管反流應該被視為潛在的病因，並儘可能早的積極治療。
Barrett食管發生癌的危險性隨食管柱狀上皮的範圍而異。短段Barrett食管的定義是食管柱狀上皮長度小於3cm。傳統Barrett食管的定義是長度等於3cm。從Barrett食管進展為癌的危險性在235例有化生的病人中進行了前瞻性評估。這一研究結果提示，癌的發生率隨化生範圍的增加而上升，但各組間癌發生率差異未達統計學顯著性。在缺乏更明確研究的情況下，短段或長段Barrett食管應作同樣處理。
Barrett食管的治療
歷史上，食管不典型增生的治療與GERD相同。然而，近來的一項研究顯示，食管中的胃酸正常化可減輕Barrett食管的細胞增殖。令人感興趣的是這一研究顯示，儘管癥狀得到改善，但PPI並不保證可達到降低增殖的pH正常化。酸控制需要達到什麼程度和維持多長時間的問題仍有待於大樣本臨床研究結果。
1. H2受體拮抗劑是治療反流性食管炎的常用藥，小範圍的輕度Barrett食管病變通過治療反流性食管炎就可有效控制。質子泵抑製劑（PPI）被認為是治療反流性食管炎的標準療法，常用藥物有奧美拉唑、潘托拉唑、蘭索拉唑和雷貝拉唑等。
2. 非甾體抗炎葯。非甾體抗炎葯（如阿司匹林）可以預防Barrett食管發展為食管腺癌，每天服用腸溶阿司匹林的Barrett食管病人的食管腺癌發病率，比對照組減少了50％，且無併發症。因而，阿司匹林被認為是一種價格低廉而有效的預防藥物。一組對Barrett食管病人分別進行藥物治療和抗反流手術治療的長期隨訪表明，兩組病例治療的有效率均為91％，但都沒有化生上皮消失的病例。在藥物治療組，食管黏膜的炎症明顯重於抗反流手術組。Parrilla認為兩種治療方法對預防Barrett食管發展為異型改變和腺癌沒有顯著性區別，成功的抗反流手術的療效似乎更好一些。
3. 光動力療法（PDT）是一種非熱效應技術，是通過一定波長的光源與組織中的光敏劑相互作用而消除病變組織。Kelty 2004年報道服用低劑量氨基乙醯丙酸（ALA）做光敏劑的光動力療法可有效治療Barrett食管。
4. 腹腔鏡胃底摺疊術對伴有嚴重反流性食管炎癥狀（如燒心、吞咽困難、上腹痛或胸痛等）的Barrett食管病人，應當進行手術治療。目前多認為腹腔鏡手術與傳統的剖胸或剖腹行胃底成型術相比較，具有創傷小、併發症少和療效可靠的優勢。在西方國家中腹腔鏡胃底成型術大有取代傳統開放式手術之勢，其術式又分為完全胃底成型術和部分胃底成型術。
5. 內鏡下黏膜部分切除術對於黏膜有重度異型改變的Barrett食管的治療目前還存在分歧。一種認為應當進行食管切除術，另一種則認為可以行內鏡下黏膜部分切除術。目前臨床應用的食管黏膜切除技術有多種，但沒有一種被證明是完全安全的。
6. 氬氣凝固術又稱氬氣剝離術，在進行了抗反流手術之後再給予氬氣凝固治療，對於有高度異型改變的Barrett食管病人是一種安全有效的療法，尤其適於那些不能手術的病人。
7. 食管切除術被認為是惟一能夠徹底根治，防止Barrett食管發展成為食管腺癌的最有效方法。近年來開展的胸腔鏡結合腹腔鏡進行食管切除術是一種安全、創傷小的手術。
來源：胃食管反流
作者：季鋒專欄
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