教學活動-急性腦卒中的病因診斷和治療

本次教學活動由老年醫學科神經內科專家姚曉東主任講解

腦卒中，是一組急性腦血管病的總稱，包括缺血性的腦血栓形成、腦梗塞、腔隙性腦梗死和出血性的腦出血、蛛網膜下腔出血。（簡而言之，包括出血性卒中和缺血性卒中）

首先，先來了解一下缺血性腦卒中的病因，

包括各種腦血管病，如動脈粥樣硬化（又包括低灌注引起的缺血性改變和動脈源性栓塞引起的腦缺血改變）及引起腦血管病的危險因素如，心源性栓塞（包括房顫、主動脈斑塊形成）及高同型半胱氨酸血症，各種的血管畸形，血管炎、血管瘤。靜脈竇血栓等。

類似栓塞起因如骨折後的脂肪栓塞，妊娠分娩的羊水栓塞

各種血液病引起的血小板增多症

休克引起的低灌注損傷所致的腦部皮層梗死

其他原因如：橋本氏甲狀腺炎、卵圓孔未閉、心房粘液瘤等

所以不同的病因採取不同的治療方式

不同部位、梗塞類型又常見腔隙性梗死、分水嶺梗塞、穿支動脈硬化，腔隙性梗死是以直徑小於1.5cm的梗死，分水嶺腦梗塞指兩條動脈供血區之間邊緣帶部位的缺血性損害，主要發生在半球的表淺部位，可以發生在大腦半球的單側，也可以發生在大腦半球的雙側，但臨床上以單側較多見，發病率約佔缺血性腦血管病的10%。其致病因素與腦血栓形成和腦栓塞不同。最常見原因是各種原因所致的血壓降低，或某一動脈干供血不足，使動脈近心端的供血尚可，而遠心端的末梢邊緣區供血降低，從而發生缺血梗塞。

分水嶺腦梗塞常見於60歲以上的老年人，臨床癥狀和體征取決於損害的部位和程度，大腦皮層分水嶺腦梗塞常沒有任何癥狀。前分水嶺腦梗塞指梗塞帶位於大腦前動脈、中動脈之間的表淺區域，表現為一側肢體反覆發作的麻木、乏力或輕偏癱。後分水嶺腦梗塞指梗塞帶位於大腦中動脈和大腦後動脈之間的表淺層，最常見的癥狀是偏盲，以及皮層性偏身感覺障礙。皮層下分水嶺腦梗塞，梗塞位於大腦中動脈深淺之間，偏癱癥狀較常見，並可有半數以上偏身感覺缺失。基底節分水嶺腦梗塞，即基底節區各組動脈血管之間的缺血梗塞，常有單純偏身運動及感覺障礙，亦可見單純中樞性面癱。

穿支動脈常見病變形式包括載體動脈粥樣硬化堵塞穿支動脈開口處、穿支動脈開口處動脈粥樣硬化或者穿支動脈遠端玻璃樣變三種形式，現在我們醫院可以做穿支動脈梗塞的核磁高分辨，更加有助於病情的診斷，但是如果穿支動脈斑塊堵在大動脈開口處，治療包括溶栓、雙抗都是有效的，但是梗塞在穿支動脈遠端是無效的，或效果不明顯的，這時候雙抗的話更易引起病人出血風險。以下是穿支動脈梗塞的核磁圖片。

對於腦梗死的治療主要是溶栓和卒中單元，溶栓時間：癥狀開始至靜脈干預時間為小於3小時，動脈小於6小時，但溶栓治療也有很多的禁忌症包括近期手術、出血、高血壓、癲癇、外傷等等，卒中單元更是一系列需要家屬、醫院不同科室相互配合的過程，時間有限，不做詳細講解。

今日教學查房的意義，讓我了解到腦梗的不同成因，及預防措施，以及通過許多列核磁片對梗死的部位，危急程度有了大致的了解，對於腦梗後運動的康復有了進一步的認識，姚曉東主任為了此次講課收集了大量的指南共識及大量的疾病核磁影像，對於這種敬業精神深感佩服，這是姚曉東主任前一天剛剛腸鏡手術後帶病工作的場景，他對醫學對病人的奉獻精神值得我們學習。

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