1個病例，3個問題│逐步了解急性早幼粒細胞白血病

導讀

患者男，20歲，因瘀斑、牙齦出血及嗜睡並持續1周就診。該患者無其他病史，未服用常規藥物。無抽煙飲酒史，無旅行史。

經檢查，該患者呈現病態面容，廣泛瘀斑，牙齦出血。其他臨床檢查包括眼底檢查均正常。心率110次/分，血壓100/80 mmHg，體溫38.5°C，呼吸頻率20次/分，氧飽和度100%。血液檢查顯示，血紅蛋白77 g/L（133-167 g/L），白細胞計數6×109/L（3.5-11×109/L），中性粒細胞1.1×109/L（2.0-7.0×109/L），血小板45×109/L（150-410×109/L）和C反應蛋白水平160 nmol/L（0.76-28.5 nmol/L）。凝血篩查顯示INR為1.9（0.8-1.1），APTT比率為1.07（0.85-1.15），纖維蛋白原0.8 g/L（2-4 g/L）及D-二聚體3334 ng/ml（小於250 ng/ml）。尿素、肌酐和肝功能檢查包括膽紅素均正常。

40倍放大血塗片（圖1）顯示早幼粒細胞，呈現雙葉核，胞漿內嗜天青顆粒和Auer小體。骨髓塗片顯示骨髓增生活躍，充滿含Auer小體的早幼粒細胞。

圖1 外周血樣本×40

流式細胞術檢測外周血顯示克隆細胞群為HLADR-、CD34-CD13+、CD33+和CD117+。細胞遺傳學檢查證實這些細胞存在t（15；17）異常。

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根據上述信息，你的最終診斷是什麼？

該患者外周血塗片和骨髓塗片中的早幼粒細胞與急性早幼粒細胞白血病一致，流式細胞術分析結果以及t（15；17）易位證實了這一診斷。

心得：明確診斷的關鍵在於患者出現瘀斑和出血，全血細胞計數和凝血異常，外周血塗片顯示早幼粒細胞特徵，如雙葉核，胞漿內充滿嗜天青顆粒和Auer小體。

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目前對這種疾病的治療有哪些治療方案？

該患者為急性早幼粒細胞白血病（APL），疑似診斷時，應立即給予全反式維甲酸（ATRA）治療，然後給予化療。應採用必要的血液製劑積極治療凝血病。三氧化二砷和全反式維甲酸組合可用於低到中等風險患者。

心得：一旦懷疑APL，應與血液科醫師商討予以ATRA治療。ATRA能使早幼粒細胞分化，減輕早期出血性死亡風險。根據表現，有些患者可能需要接受化療，如果出血、凝血功能異常，患者可能還需進行血小板或冷凝蛋白輸注。對於有中樞系統白血病高風險的患者，在進行鞏固治療前應該腰椎穿刺鞘內注入化療藥物進行預防性治療。

按照危險度分層，進行誘導治療。

本病例患者白細胞計數6×109/L，血小板計數45×109/L，屬低危患者。可選方案包括：

ATRA+柔紅霉素（DNR）或去甲氧柔紅霉素（IDA）；

ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環類藥物；

ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導治療。

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這種疾病後續需要採取什麼措施？

該患者治療後出院。主治醫生對其隨訪3年。使用分子PCR檢測外周血或骨髓。複發患者應給予挽救治療，也可能進行造血幹細胞移植。

經ATRA和IDA治療後，該患者獲得完全緩解。目前正積極監測病情，每3個月進行骨髓PML-RARA PCR融合基因檢測。

心得：鞏固治療結束後進行患者骨髓細胞融合基因的定性或定量PCR檢測。融合基因陰性者進入維持治療；融合基因陽性者4周內複查，複查陰性者進入維持治療，複查陽性者按複發處理。

完成維持治療後患者第1年建議每3~6個月進行1次融合基因檢測，第2年以後間隔6~12個月檢測。融合基因持續陰性者，繼續觀察；融合基因陽性者，4周內複查陰性者進入維持治療階段，複查陽性者按複發處理。

對於長期生存患者隨訪中應關注治療藥物（包括蒽環類和砷劑）的長期毒性，包括心臟毒性和繼發性第二腫瘤等。

參考文獻：

[1]Bruising and abnormal leucocytes on a blood film—a haematological emergency. BMJ 2017; 356

[2]中國急性早幼粒細胞白血病診療指南（2014年版）.中華血液學雜誌, 2014. 35（5）

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