腸癌肝轉移不能手術？或可試試介入治療！

結直腸癌肝轉移是結直腸癌治療的難點和重點之一，確診為結直腸癌的患者診斷時已有50%~60%發生轉移，其中80%~90%為不可切除性肝轉移。

手術切除是結直腸癌肝轉移最有效的方法。然而，僅有15%左右的患者適合手術切除。

雖然系統化療能夠延長結直腸癌肝轉移患者的生存期，但仍有一部分患者對化療耐葯。

近年來，微創介入在結直腸癌肝轉移MDT模式中得到了越來越多的認可。

結直腸癌肝轉移的介入治療包括血管介入和局部微創介入。

1.

血管介入

CRLM的血管介入治療方式包括門靜脈栓塞（PVE）、肝動脈灌注化療（HAIC）、肝動脈造影化療栓塞（tTACE）、肝動脈放療栓塞（TARE）等，主要用於不可切除的CRLM以及結直腸癌患者術前應用預防肝轉移。

1.門靜脈栓塞（PVE）：

能否行門靜脈栓塞主要取決於腸癌肝轉移患者的肝功能狀態和預計剩餘的肝臟體積佔比。

因此，對於預計手術後剩餘肝臟體積不足30%的肝轉移瘤患者可以考慮應用門靜脈選擇性栓塞或結紮的方法。

對於肝臟剩餘體積在30%~40%且接受了強烈化療而有肝實質損傷的患者，PVE同樣能夠獲益。

2.肝動脈灌注化療（HAIC）：

肝動脈灌注化療常需要重複治療，以便術後進行肝動脈灌注治療（NCCN指南2B類證據）。

一項系統評價顯示，不可切除的腸癌肝轉移患者肝動脈灌注化療的反應率為50%，經過肝動脈灌注化療治療後約有18%的患者能夠行手術治療，且這部分患者的中位生存期達53月，而不能手術切除患者的中位生存期僅為16月。

64例野生型不可切除的CRLM患者接受HAIC聯合系統化療和西妥昔單抗靶向藥物，結果有19例達到了R0~R1，總體客觀緩解率為40.6%，接受肝切除術後中位生存期則達到了35.2月。

3.肝動脈造影化療栓塞（TACE）：

對於術前分期為Ⅲ期、且不伴出血或梗阻癥狀、或無穿孔的患者，在有條件的單位可以考慮行肝動脈和腫瘤區域動脈聯合灌注化療。

氟尿嘧啶（5-FU）或其前體藥物並聯合奧沙利鉑經肝動脈和腫瘤區域動脈分別灌注，化療7~10 d後行根治性切除術（2b類證據，B級推薦），對Ⅲ期結直腸癌患者有預防肝轉移的作用。

一項研究納入了564例腸癌肝轉移患者，共計重複進行3384次TACE，每例患者平均接受了6次以上的治療，病灶穩定的佔48.2%，部分緩解16.7%，疾病進展16.7%；第1次TACE術後的平均生存期為14.3月，TACE術後1、2和3年累計生存率分別為62%、28%和7%。

4.藥物洗脫微球（DEB）-TACE：

對於不可切除、化療耐葯的腸癌肝轉移，藥物洗脫微球是一項很有前景的治療方法。

5.肝動脈放療栓塞（TARE）：

2016年，ESMO指南推薦的關於CRLM的栓塞治療方案，對於化療失敗的CRLM患者可以考慮行TARE治療（Ⅱ級推薦意見，B級證據）。

TARE的適應證：

（1）轉移灶不能切除或不可行射頻消融；

（2）全身化療一線治療方案失敗；

（3）無顯著的肝肺分流；

（4）否認肝外轉移或轉移灶極小；

（5）相對正常的肝腎功能；

（6）門靜脈血流良好；

（7）既往沒有接受過肝臟放射治療；

（8）ECOG評分≤2分，預計生存期> 3月。TARE主要的不良反應包括疲勞、厭食、噁心、腹痛、發熱、胃腸道潰瘍、膽囊炎以及放射性肝損傷、放射性肺炎、放射性膽囊炎和胰腺炎。

2.

非血管微創介入

結直腸癌肝轉移局部介入微創治療的適應證包括不適合手術切除的結直腸癌肝轉移灶、結直腸癌肝轉移灶可以手術切除者但因高齡、一般狀況差、難以耐受手術或不願手術、或者作為其他治療方法的補充。

1.射頻消融（RFA）：

一般情況不適宜或不願意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉移灶最大直徑

對於預期術後殘餘肝臟體積過小時，建議先切除部分較大的肝轉移灶，對剩餘直徑過小的轉移病灶進行射頻消融。

RFA已經獲得FDA的批准用於CRLM的局部消融治療。美國臨床腫瘤協會也推薦RFA作為不可切除CRLM的一種治療手段。

Solbiati等的研究納入202例異時性CRLM患者，病灶大小0.8~4.0 cm，成功率在93%~100%，局部腫瘤進展率11.9%，1、3、5、7、10年的累計生存率分別為98%、69.3%、47.8%、25.0%和18.0%。

2.微波消融（MWA）：

微波消融適用於直徑5 cm的單發腫瘤、或最大直徑≤3 cm、數量≤3個的中小腫瘤治療。

Wu等分析了30例超聲引導下的微波消融治療的腸癌肝轉移患者，完全消融率為81.4%；1個月後評估完全緩解為26.7%，部分緩解為56.7%，客觀緩解率高達83.4%；無疾病進展生存期和總生存期分別為5.0月和11.0月。

3.　冷凍消融治療（CRA）：

冷凍消融治療包括冷凍及復溫過程，主要通過冷凍破壞、升溫破壞、微血管破壞和免疫調控機制達到治療目的。

一項系統綜述中納入了26例CRLM患者冷凍消融治療治療的研究，中位生存期為22.9~94.2月，局部複發率為7%~39%。

4.不可逆電穿孔（IRE）：

不可逆電穿孔治療時間通常

直徑

對於合適的病例選擇進行介入治療、或聯合全身化療和靶向藥物，將會使更多的患者獲益。

參考：《中華胃腸外科雜誌》，第20卷第6期

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