胃潰瘍診治思路

01

病例分析思路

對於任何一個病例，首先需要歸納出患者的病例特點，病例特點一般力求簡潔、高度概括；第二步根據病例特點提出臨床診斷和鑒別診斷，找到支持點和不支持點；第三步根據診斷和鑒別診斷進行針對性的確診和排除檢查；最後針對疾病給出治療方案。

02

結合具體病例實踐上述思路

病例：胃潰瘍

1. 歸納患者的病例特點

中年男性，慢性病程，急性加重伴嘔血黑便

有飲酒史

進食刺激性食物後腹痛加重

溫水、溫牛奶、小蘇打可緩解疼痛

飯後過半個小時或1小時就開始疼

有飢餓痛

嘔吐咖啡色胃內容物

有黑便

貧血面容，面容痛苦

上腹有壓痛，

腸鳴音活躍，4-6次/分

2. 診斷

A. 胃潰瘍

（1）慢性病程，周期性發作，常與季節變化、精神因素、飲食不當有關；或長期服用能致潰瘍的藥物如阿司匹林等。

（2）上腹隱痛、灼痛或鈍痛，服用鹼性藥物後緩解。典型胃潰瘍常於劍突下偏左，好發於餐後半小時到1～2小時。疼痛常伴反酸、噯氣。

（3）基礎泌酸量及最大泌酸量測定有助診斷。胃潰瘍的基礎泌酸量正常或稍低，但不應為遊離酸缺乏。

（4）潰瘍活動期大便隱血陽性。

（5）X線鋇餐檢查可見龕影及黏膜皺襞集中等直接徵象。單純局部壓痛，激惹變形等間接徵象僅作參考。

（6）胃鏡檢查，可於胃部見圓或橢圓、底部平整、邊緣整齊的潰瘍。根據潰瘍面所見，可分為：

活動期：潰瘍面為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹，色澤紅潤、光滑而柔軟。

癒合期：苔膜變薄，潰瘍縮小，其周圍可見黏膜上皮再生的紅暈；或潰瘍面幾乎消失，其上有極少的薄苔。

瘢痕期：潰瘍面白苔已消失，變成紅色充血的瘢痕；可見皺襞集中。

具備以上（1）（2）（5）或（2）（6）項者可作胃潰瘍診斷，對診斷為胃潰瘍者須與惡性潰瘍鑒別，凡能進行胃鏡檢查者應做胃黏膜活檢予以確診。

B.上消化道出血

（1）有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變等。

（2）嘔血和（或）黑便。

（3）出血，不同程度時可出現相應的表現，輕者可無癥狀，嚴重者可發生出血性休克。

（4）發熱。

（5）氮質血症。

（6）急診內鏡及影像學檢查有助診斷。

3.主要鑒別診斷

A.胃惡性腫瘤

通常有上腹部不適，飽脹，隱痛，食欲不振，嘔吐，黑便等類似胃和十二指腸潰瘍癥狀和病史。如45歲以上、有上述癥狀經積極治療效果仍不佳，或伴有進行性消瘦，貧血者應考慮到胃癌的可能性。

胃癌的判斷標準觀察體征：一般胃癌患者在患病早期無任何體征，進展期可有上腹部腫塊，質硬，有結節，伴有壓痛。晚期轉移時有左鎖骨上淋巴結腫大，發生臟器轉移時則有相應體征。這是胃癌的診斷標準之一。

胃惡性腫瘤患者多數年齡大，有惡病質，腹痛不規律，腫瘤標誌物可能升高，胃鏡及病理可確診。

B．急性胰腺炎

患者多為暴飲暴食誘發，有急腹痛、發熱、黃疸等體征，血清或尿澱粉酶顯著升高及CAm/CCr（澱粉酶清除率與肌酐清除率比值）增高，多數有膽石症或高脂血症，上腹CT可見胰腺炎症水腫，可診斷急性水腫型胰腺炎。若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發熱不退，澱粉酶持續不降，有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為出血壞死型胰腺炎。

C．急性胃黏膜病變

定義：指胃黏膜發生不同程度糜爛、淺潰瘍和出血為特徵的病變，以急性黏膜糜爛病變為主者稱急性糜爛性胃炎；以黏膜出血改變為主者稱為急性出血性胃炎，常發生於應激狀態，以多發性潰瘍為主者可稱為應激性潰瘍。

癥狀有上腹痛、嘔血或黑便；有服用有關藥物、酗酒或可導致應激狀態的疾病史；起病驟然，突然嘔血、黑便。可出現在應激性病變之後數小時或數日；出血量多，可呈間歇性、反覆多次，常導致出血性休克。起病時也可伴上腹部不適，燒灼感、疼痛、噁心、嘔吐及反酸等癥狀。胃鏡可確診。

D.膽總管結石伴急性膽管炎

膽總管結石伴急性膽管炎患者可有夏柯三聯征：腹痛、發熱，黃疸，腹部查體有腹膜刺激癥狀，膽囊積液時可捫及膽囊，但肝內膽管梗阻致膽管炎時腹部可無特異體征。血常規和上腹B超、上腹CT、MRCP有助診斷。

E．慢性膽囊炎急性發作

患者有膽囊炎病史，急性發作時主要癥狀為右上腹痛、噁心、嘔吐和發熱。患者常首先出現右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續性，陣發性加劇，可伴隨有噁心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內容物。後期出現發熱，多為低熱，寒戰、高熱不常見，早期多無黃疸，當膽管並發炎症或炎症導致肝門淋巴結腫大時，可出現黃疸。血常規和上腹B超、上腹CT有助診斷。

4. 輔助檢查

根據診斷和鑒別診斷進行針對性化驗檢查。

5. 治療

(1)患者有消化道出血，告病重，應先進行止血治療，暫禁飲食，待病情穩定後再進流食。常規用藥：抑酸、止血、保護黏膜，糾正貧血。

蘭索拉唑為質子泵抑製劑，可抑制胃酸分泌，提高pH值；血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6才能有效發揮，而形成的凝血塊在pH

(2)患者出血停止，繼續給予糾正貧血治療，Hp陽性，給予根除Hp治療。目前根除Hp多採用四聯療法，阿莫西林克拉維酸鉀+克林黴素+蘭索拉唑+膠體酒石酸鉍。此療法耐藥性低。若患者對阿莫西林過敏，可更換為左氧氟沙星或甲硝唑、呋喃唑酮。根除Hp四聯療法療程14天，14天後，改為PPI+胃黏膜保護劑，胃潰瘍用藥療程6-8周。療程結束後應複查胃鏡。

（3）出院時給予用藥及疾病康復、預防指導，囑定期複查，不適隨診。

來源：治趣

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