低鈉查因：頭痛、乏力、上腹不適伴陣發性抽搐

病例簡介：59 歲男性，主因「頭痛、乏力、上腹不適 1 月余，陣發性抽搐半月」入院。

患者於 1 月余前感冒後出現頭痛、部位不固定，無發熱、抽搐，無頭暈、大小便失禁，未特殊處理。半月前患者進食酸奶後出現噁心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，呈非噴射性，並伴有乏力，上腹部不適，無腹瀉，後患者出現抽搐（手腳發抖），無意識喪失，遂就診於我院急診。

查電解質示: 鈉 116.2 mmol/L； 鉀 3.6 mmol/L； 氯 82.6 mmol/L；滲透壓 236 mOSM/L。

給予補鈉、抑酸、止疼治療後患者頭痛、抽搐癥狀緩解，遂出院。

出院 4 天后，患者再次出現頭痛、抽搐、嘔吐、乏力，就診於我院急診，查血電解質：鈉 108.7 mmol/L；鉀 3.8 mmol/L；氯 76.6 mmol/L；滲透壓 219 mOSM/L。給予補鈉、抑酸治療後患者癥狀緩解。為行進一步診治而入內分泌科。

患者自發病以來，精神、睡眠、飲食欠佳，小便尚正常，自訴大便偶有粘液樣物及未消化食物。體重下降 8 公斤。

甲狀腺機能亢進病史 1 月, 曾口服賽治 10 mg qd, 後自行停葯。血壓常偏低，一般在 100/70 mmHg 左右，最低達 78/57 mmHg，自訴無癥狀。

查體：T 36.5℃，血壓 100/70 mmHg，神清，雙肺呼吸音粗，未聞及乾濕性啰音，心率 80 次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，左上腹及臍周輕壓痛，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊。腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

皮質醇 8 am：2.78ug/dl，4 pm：4.04ug/dl，12 pm：2.37ug/dl。

甲功: 三碘甲狀腺原氨酸 2.27 ng/ml；甲狀腺素 15.83 ug/dl； 遊離三碘甲狀腺原氨酸 6.43 pg/mL；遊離甲狀腺素 2.12 ng/dl； 促甲狀腺激素 0.000 uIU/ml。

甲狀腺過氧化物酶抗體: 抗甲狀腺過氧化物酶抗體 4.38 IU/mL； 抗甲狀腺球蛋白抗體 0.96 IU/mL。

生殖激素六項: 雌二醇 9.34 pg/mL；促卵泡激素 2.57 IU/L；促黃體生成素 1.54 IU/L；催乳素 9.34 ng/ml；孕酮 0.05 ng/ml；睾酮 1.57 ng/ml。

入院生化電解質: 鈉 133.7 mmol/L；鉀 4.4 mmol/L；氯 103.0 mmol/L。D-Dimer 17.29 mg/L FEU。白細胞 4.30 *10^9/L 中性粒細胞% 42.1 % ，淋巴細胞% 43.0 %，單核細胞%10.2 % 。

血滲透壓：264mOSM/L。傳染病陰性。腫瘤十五項均未見明顯異常，只有鐵蛋白 572.75ng/ml。

腦 MRI 示：雙側額頂枕葉多發缺血灶。垂體 MRI 示：垂體輕度增大，伴混雜異常信號。肺 HRCT：右肺多發小結節灶，右肺上葉間隔旁型肺氣腫；主動脈及冠狀動脈硬化。腎上腺 CT 未見明顯異常。

問題：

1. 頭痛原因，低顱壓性頭痛？垂體引起來的頭痛？患者血鈉降低後頭痛癥狀加重。

2. 患者目前噁心、嘔吐的原因，低鈉血症引起？原發於消化系統的疾病？

3. 患者 D-Dimer 增高的原因是什麼，血常規中淋巴細胞和單核細胞增多的原因是什麼？如果是腫瘤，那腫瘤標誌物怎麼都不高呢？

4. 最根本的問題：

低鈉血症的原因。

抗利尿激素不適當分泌綜合征。如果是，原發病可能是什麼？肺部腫瘤？甲狀腺腫瘤。消化道腫瘤？炎症？

腺垂體功能減退。可以表現為皮質醇減低。但患者甲狀腺功能亢進，性腺激素無明顯改變。怎麼解釋？甲亢是獨立的一個疾病嗎？

原發性腎上腺皮質功能減退。應該出現 ACTH 升高，MSH 升高，應該出現皮膚色素的變化，腎上腺的影像學應該會有變化。

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