臨床恆基、檢驗恆務——學醫不學醫，一起來關注
作者：清華大學附屬垂楊柳醫院 寧永忠
健康是所有人的根本。預防疾病、診治疾病自然是所有人的矚目。就臨床醫學來講，其核心是什麼？醫生關注診斷、患者關注治療。於醫生而言，如果診斷不清楚，則沒法治療——縱使治療也只是嘗試，或者胡庸醫亂用虎狼葯。於患者而言，如果治療沒效果，那診斷沒意義——說得多了，倒彷彿閃爍其詞。
診斷的核心根本，是診斷標準——是為臨床恆基。所以對醫生而言，大部頭的內科學、外科學、專科學，其中最重要的是診斷標準（定性、定量，包括嚴重程度）。哪幾條，權重多少，如何分級——是的，就是這些，比較簡單。
?於綜合內科書而言，如果病因學、病理生理寫得太多，診斷標準太少，則是失衡；沒有診斷標準，則是失敗。筆者印象深刻的是張之南、沈悌等教授編撰的《血液病診斷及療效標準》（科學出版社，2007年第三版）。內容沒別的，都是一條一條標準（以及出處）——乾淨利落、簡潔大方。讓人愛不釋手。
?於醫生而言，首先掌握診斷標準。這些掌握了，才能擴展到之前的病因、中間的病理生理、之後的治療反應和預後。否則就跑偏了，一直跑到爪哇國。
?於患者而言，其實久病成醫。著眼於診斷標準，你會很快理解醫生的思維。上海作家陳村，自稱「彎人」——因為罹患強制性脊柱炎，久病成彎。就這個病而言，他的水平已經不在專業副高之下。難嗎？其實不難。反覆看相關書籍，抓住診斷標準這一根本，也就掌握了。所以大家有了疾病，真心關注而且有時間，那很快就會入門。不要相信太多的宣傳或忽悠，自己懂了比什麼都強。另外可以告訴周杰倫，他得多學習。
所以，於醫生於患者，最重要的是找到最好的專業書——一睹瞭然。醫學是一個與時俱進、充滿未知的領域。書籍之多是一景、內容之亂也是一景。所以找到最好專業書的最新版本，還真不是隨意說說，這是專業人員必須的經歷和眼界。
確立了診斷標準的恆基地位後，延伸的思考是某具體患者的具體結果（就是診斷證據）是否準確——是為檢驗恆務（還有另一層意思，詳後）——務必反覆檢定診斷是否成立。所有的結果都有可能不準確——醫生的聽診取決於醫生的能力、判斷；影像學取決於平台的解析度、斷層；檢驗取決於準確性、重複性......——總之，沒有百分之百。不準確性分幾種情況：
?一種是儀器正常、操作正常情況下的固有變異。注意，此時的不準確，操作者是不必受到指責的。因為無法避免。
?一種是超出常態的明顯錯誤——或人為紕漏、或儀器失靈......這種情況需要反饋溯源，避免再次出現。反覆出現則人要負責、機要下崗。
?一種是醫生主觀判斷，「與臨床不符」。這一條我想提醒各位醫生朋友，一定要慎用。越是工作時間短，越是比較陌生的領域，越要謹慎。專家誤判，太多了。而且檢查科室是客觀科學檢測，人為錯誤概率很低。無端懷疑不準，長期下去會誤入迷途（自障）。另一方面，輔助科室懂臨床，也是題中應有之義，無論醫師、技師。
診斷標準有多條，權重不同，分級有別；某具體患者某標準下的檢測結果可能不準確——這意味著分析、綜合、辨別、取捨，是臨床常態。近日看到群里有同道說，醫師質疑為什麼臨床細菌分離株要分析！這簡直是天方夜譚——笑竟不知從何而起？！各位醫生工作之難，其一即條分縷析、明辨歧義。而各位患者朋友也要理解其難——每個專業都有困境、不確定性。
從醫生的角度，處置（包括治療）是診斷的邏輯下游。所以醫生重視診斷是必然的。而診斷明確後，治療的選擇取決於兩者：經驗和循證醫學證據。
?經驗有兩層。一方面是醫生個體的經驗。醫生越老越值錢，大家都懂。個人經驗是一切判斷的基礎。另一方面是醫生群體的經驗——權威書籍的最新記錄。由此可知，醫學依然是主觀性很強的學科，不是科學。這裡筆者想提醒各位醫生朋友的是，個人經驗一定至少要經過結果的反饋性檢驗，不可過於自信。而廣大患者朋友也不要過於迷信專家的個人經驗——個人再牛，也比不了多數醫生的共同經驗牛，比不了循證醫學證據牛。另一方面，患者朋友也不要過於相信自己的感覺——主觀直覺會「騙人」，尤其是關心則亂。
?因為經驗非常主觀，所以西醫近幾十年，不斷強化循證醫學——並以之作時代冠名。循證醫學最核心的理念，就是基於一定患者群體數量，來客觀判斷某處置是否有益——最大限度避免患者個體的生物學變異、避免負責醫生的主觀臆斷。所以，循證醫學是西方醫學納入統計學、走向科學的必然階段。那些從根本上否定循證醫學的所謂驚人見解，其實恰恰是不懂西醫的自供。
經驗和循證醫學證據綜合一起，是什麼？——是臨床處置指南。指南對經驗效果、循證證據進行分級、給出推薦，由此構成了西醫的處置（包括治療）核心——亦為臨床恆基。需要注意的是，在具體應用時，一定要驗證在具體患者身上的處置效果——基於先有的經驗固然容易錯，而基於群體的指南推薦也不一定適用於此時此刻此患。由此，指南不能機械地套、不能強制性照搬——看看指南的聲明就知道了。此亦是檢驗恆務（還有另一層意思，詳後）——務必反覆核驗治療是否有效。
前面兩處提到檢驗恆務，這裡的檢驗是檢定、核驗，是泛稱。檢驗恆務還有針對檢驗醫學的專指含義。檢驗醫學有臨床的一面（故名檢驗醫學；但國內非常薄弱），也有技術的一面（名為醫學檢驗，屬於科學範疇）。檢驗醫學角度，檢驗恆務，務什麼呢？
?於書而言，明確列出某檢驗項目所在的診斷、治療標準，才是根本。寫了檢測原理、參考範圍、影響因素種種（這些本身當然也重要），卻不寫在臨床標準中的地位和價值，太遺憾了——完全丟失了根本。以此觀之，很多檢驗書籍可能都要重寫。常見的臨床意義寫法，某指標升高見於A情況、B情況......，對C疾病的診斷有重要意義。恕筆者直言，這沒有多大意義，或者說，把最重要的意義丟掉了。（忽然發現，這樣可以寫一本書了）
?於檢驗工作者而言，掌握具體項目所在的診斷、治療標準，是臨床溝通的基本前提。你和醫生、患者說質控在控、說重複性好，彷彿雞同鴨講，沒有些許效果，還有可能被誤解為心虛。針對具體患者的病情進行檢驗醫學分析，才是真正的醫檢對話，才可能「高水平地吵架」。
?於患者而言，一大堆檢驗項目結果，若干個箭頭，先不要焦慮。看看哪個有診斷意義！這裡面最有迷惑性和恐怖性的就是腫瘤標記物。很多單位查體都查——這是不準確的選擇——不惟非醫療專業不懂，很多臨床醫生也有誤區。原因很簡單，很多腫瘤標誌物是治療效果判斷指標，不是疾病診斷指標。沒有診斷，輕度升高沒有意義。也就是說，先確診腫瘤，再看腫瘤標誌物。不確診，輕度升高也只能是輕度升高，不能做推斷。
很多專業書遺漏了、很多檢驗同仁也模糊，所以此處簡單寫明，以為檢驗恆務。
一不小心學了醫，一直作檢驗醫學工作有20年了。謹以此篇小文，約束稟性，並與各位筆談。
片片素心，閱者知音。
沒有共鳴，不必勞神。
醫道淵深，
非小可幼稚能夠統攝，也非兩張紙所能透澈，
大家和大家，多多包涵，新春一樂！
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