胡希恕講傷寒論15

中醫 02-01

胡希恕講傷寒論

北京中醫藥大學基礎醫學院

二00八年六月

第149條

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

那麼這一段呢，傷寒五六日，這都是去表而內傳的時候，起碼傳少陽的時候多了。嘔而發熱者，

所以柴胡的這個使用啊，各方面都得多看。前邊講的這個，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，這是柴胡四證，四個主要的證侯。他後來又說了，柴胡證但見一證便是，不必悉具，我們上面看的口不欲食也是一證，這個嘔也是一怔，發熱不是柴胡湯的，柴胡湯是往來寒熱，可是嘔而發熱，柴胡湯是個解熱劑，那時柴胡湯證毫無問題，所以一證便是也得看全面的問題。那麼我們對於柴胡湯的應用，在這些段落非得熟不可。假如我們在臨床上只嘔，它不是柴胡證，只是嘔，小半夏湯證，內里有停飲，可以用小半夏，就是半夏生薑。那麼嘔而頭痛，這類是吳茱萸證。嘔而發熱，是少陽病，少陽病是少陽熱病，那是小柴胡湯證，這個地方非搞清楚不可。

那麼這個與小柴胡湯就對了，但是與他葯下之是誤治，那麼下之後病有的時候它變，那另當別論了。如果柴胡證仍在者，未因誤下，辨證，而且還是有柴胡證，那還可與柴胡湯，那麼雖然誤下之後，這個治法也不為逆，也是對的。那麼服之後呢，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解，

這句話也不是說小柴胡湯是發汗劑

。這個咱們講了，蒸蒸而振，這個人啊先感覺蒸蒸發熱，然後打顫振，就跟戰汗的前驅癥狀差不多，先蒸蒸然發熱後來顫慄惡寒叫蒸蒸而振，那麼隨後呢就出現大汗，這個病就解了。這說明什麼呢？這是冥眩狀態，那麼他要是不吃瀉藥，開始嘔而發熱與小柴胡湯不會有這個情形的。那麼由於瀉後虛，人是正傷了，這個前面也說過，凡是久病或者是正虛較弱，那麼這個葯再中病要發冥眩狀態的。

這個冥眩啊，當大夫的也得知道，要不然啊你就跑急診室去了，那個非壞不可

。我們遇到的病人啊已經吃了其他的瀉藥了，但是還是柴胡證，你就告訴他啊，你吃這個葯啊是這個情形，要遇到這個你不要害怕，這就好了，那要是找救急去就壞了。只要是虛人，這個葯要中病常常發生這種情況，古人還有這樣一句話：

「若葯不冥眩，絕既不療」這是《尚書》上的話。那麼這個地方非好不可，徹底好，這是好事不是壞事。

但是病家和醫家都得知道，這要是不知道，這還了得，冷成這個樣子，還出一身大汗，這個壞了，這是頭一段。

第二段呢也相當重要。第二段他說的大陷胸湯證，半夏瀉心湯證和柴胡湯證的一個鑒別法。若心下滿而硬痛者，心下就是指的胃，硬痛就是我們前面講的那個熱結於里，不但硬，而且疼，這個就是大陷胸湯證。但滿而不痛者，心下這個部位，只是滿，硬滿，但是不疼，這是半夏瀉心湯證，這是痞。這個為什麼也叫痞？

這個半夏瀉心湯證本來是人蔘湯證，心下痞硬。

可是裡面也有黃芩、黃連，就這個方葯咱們來分析，也有邪熱內陷的這麼一點，也有黃芩、黃連嘛，所以也管它叫做痞，也叫瀉心湯，其實它的這個心下痞硬瀉心湯證，是胃虛邪湊的這麼一種病，後面有解釋啊，現在我先這麼說。

那麼這個柴胡劑啊，它是脅滿，兩側，不是心下。這個心下滿也有脅，牽引到心下，它必脅滿，所以它才說柴胡不中與之，

這一句話就說三個方劑的鑒別點嘛。

一個心下滿硬痛，這是大陷胸湯證。只是心下滿而不痛，這是半夏瀉心湯證。若是胸脅滿，是小柴胡湯證。它主要是三個，看起來是兩個，其實含義是三個，柴胡不中與，這一句話就包括了。我們看看這個半夏瀉心湯，半夏、黃芩、人蔘、乾薑、甘草、黃連、大棗。它這個人參，這個葯啊，我們現在有些人老想吃參，它不是個萬靈的葯，人虛，它是補虛。這個葯也有它的證侯，這個人參補虛啊，它在於胃虛，而且

陷心下痞硬的這種情況才能用

，這是根據張仲景的這個書，我們平時用它呢，也是健胃，如果胃實，那沒有用人蔘的，那不是一個好葯，那是有害無益。咱們說它補氣，也有道理，這個氣就是津液啊，它是來自於水谷，化生於胃，你胃要不好，這個就是津液不行而氣虛啊，那個氣就是指的津液說的，咱們上邊說的手足冷就是的，手足冷，胃不行津液，津液不達於四末就冷，那麼這個方劑它用人蔘健胃而去心下硬，它主要是硬，心下痞硬，那麼它也有邪啊，不是沒有邪啊，胃虛客邪之氣都往胃上去，所以它用黃芩、黃連以去熱邪，這個也叫心下痞硬。那麼半夏、乾薑，我們看金匱要略有半夏乾薑散啦，它止嘔。那麼人參與甘草大棗合著都是健胃安中的葯，都是甜葯。所以這個方子又能治嘔，有半夏、乾薑，有人蔘、黃芩、黃連也能治心下痞硬，它非心下痞硬不可，只是心下痞不可。那麼半夏和乾薑都是辛味，乾薑更溫，都是去水的，不光有熱，同時有胃虛，同時這個水也往上湊，胃中有停飲，所以這個方劑啊，

裡頭有滲水聲，肚子裡面瓜拉瓜拉叫喚，另外它還有腹中雷鳴，大便塘泄，這個方子全治的。那麼在這兒呢它只是提一個心下滿，這不是全證。全證：嘔而心下痞硬，腹鳴，它必有這些證侯，或者下利，它下利也治，那麼這個方劑也是常用的方劑。我們現在對於胃腸功能紊亂，用現在的話說，這個方劑都常用的，又有嘔，大便又塘泄，肚子瓜拉瓜拉叫喚，心口這個地方覺堵塞，不願意吃東西，這個方劑都常用。

第150條

太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

太陽病不可下，少陽病也不可下，我們講到少陽篇就更清楚了，這個大夫啊，而反下之，大夫無知啊，而吃下藥。那麼這個太陽少陽，這都是個熱病，都是熱啊，陽性病啊。它一下虛其里，這個表邪外邪，外邪指的是少陽的邪，在衛外。表邪也就是太陽之邪，在體表。趁衛氣之虛都陷於里，那非成結胸不可，所以成結胸而心下硬。這個結胸心下硬，不光硬它必疼啊，因為前面有解釋，……不但邪熱結於上而為結胸，同時邪熱也陷於下而下痢不止。那麼上文所解，所以水漿不下啊。其人心煩，煩躁不安，那麼這個病呢是個厲害的病，看它樣子。所以仲景也沒出方，那麼也就是說，太陽少陽並病更不能吃瀉藥，瀉藥能夠造成危篤重症，這病不好治。這個結胸證非攻不可，下痢不止你什麼攻，所以這個治病怕這樣的，攻補都是兩難措手，一治下痢吧，上邊堵著呢，結著呢，也沒好法，所以他也沒出方，而且人又心煩不已，這都是一個不好的現象，所以這是一個危篤重證，難治！所以他也沒出方。這就警戒人了，那麼這個病不要隨便吃瀉藥啊。

第151條

脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。

脈浮而緊，這是邪在表了，這是太陽傷寒脈，那麼這依法當發汗，而反下之，這也是大夫誤治，

緊反入里這個緊啊當邪字看，緊反入里沒法講啊，就這個邪反乘下後之虛而陷於里，那麼所以它變成痞，痞又是指心下痞呀，這個結胸，甚者是結胸，那麼輕者為痞，這個病不在陰在陽，那麼開始的時候病發於陽，下之則成結胸，病發於陰，下之則成痞，那個痞是痞塊的痞，與這個不一樣，這個慢慢地弄明白，後頭還有。

那麼這個心下痞滿，這個否它是卦名，天地否嘛，這個卦謠啊，所謂地氣為上升，天氣為下降，所以地天泰，這個地在上，就是這個坤和乾，這是一個地天泰。地氣在上頭，天氣在底下，那麼也就是說天氣得下交，地

氣得上升，地氣上升為雲，天氣下交為雨，這個萬物才能繁榮，所以這叫天地泰。那麼如果天不下降，地也不上升，這叫天地否，乾坤，上頭是乾卦底是坤，那就壞了，那就是否塞不通了。那麼這個書上啊，古人是借用了，這個痞是怎麼回事呢？就是上下不通，它有這個，痞滿，但是這個痞不是痞塊，按之自濡，拿手按它呀，不抵抗，沒有抵抗力，所以但氣痞耳，只是。這個氣呀，也要活看，不是那裡頭有氣，古人凡是無形體的東西都叫氣，明白了吧，咱們說這個天氣熱，這也是氣，比如說人有勇氣，這勇氣是什麼?就是無形體的東西，它可以有一定的作用，這古人都叫做氣。那電氣也是，電氣這都是氣。所以這個氣痞呀，不是這裡面存住氣了，那麼講也錯了，就是沒有實質的東西。那麼現在指什麼呢？還是有炎症總而言之還是有炎症，他就用瀉心湯嘛。

第152條

太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人蟄蟄汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，汗出不惡寒者，此表裡未和也，十棗湯主之。

這段可不好講了，一般注家都搞錯了，他這個病呀，開始太陽中風，下利嘔逆，這說的什麼呢？這說的葛根湯，葛根加半夏湯。翻到32條葛根湯都知道了。太陽陽明合病，必下利，若嘔者，加半夏湯主之。他怎麼擱個太陽中風呢？這就是古人以方葯立證，就給證歸一個立字而已，你看葛根湯這個葯，他是桂枝湯為基礎，桂枝湯加麻黃、葛根，這麼一個葯，桂枝湯治中風啊，所以古人也叫中風，他和大青龍湯一樣，大青龍湯也有桂枝的關係，那個都包括桂枝去芍藥湯，他也叫太陽中風，可是他沒有中風證候，脈緊身疼痛，不汗出而煩躁，葛根湯也是，你看葛根湯惡風兩個字，古人的意思中風就怕風啦？其實這是存在問題的，但我們這一點要知道，在臨床上，葛根湯這個葯啊，他惡寒甚都惡風，大青龍湯也是，所以我們在臨床上遇到表證啊，惡寒特別厲害，同時發燒，這個不是葛根湯證就是大青龍湯證，這兩個方劑也好辨別了，葛根湯證是項背強几几厲害，大青龍湯證是煩躁的厲害，他得有熱，熱較里突出，這得思考，大量的思考，那麼古人說中風也有道理，他是有這個桂枝證氣上沖的厲害，葛根湯就是由於氣上沖啊，體液不向下走，處於上邊所以項背特彆強，這個項背強達到高度就要抽了，就因為氣上沖的關係，所以就用桂枝，由於這個徵候里包含著桂枝證，所以古人管葛根湯叫太陽中風，那麼這個病應該是這樣的，你們看下葛根湯，應該是太陽中風，頭痛發熱惡寒這個病，同時呢有下利或嘔逆，這是說表證這一方面，同時還有下邊這些東西，心下痞硬滿，引脅下痛，心下痞硬滿引脅下痛啊，在《金匱要略》裡頭是指懸飲了，這個飲積與脅謂之懸，脅的一側，我們現在嚴重的心膜炎哪等等，類似這類的病，他還兩種病，這個懸飲須攻，但是他有葛根加半夏湯證，這個頭痛發熱惡寒，脈浮又嘔吐又下利，同時有這個心下痞硬滿引脅下痛這個懸飲內痛的徵候，這個應該先解表，所以他說表解者乃可攻之，乃可攻之指的下邊說的，並不是指下利嘔逆呦，下利嘔逆用十棗湯那可不行你看這文章，錯語的厲害，很不好懂，他本來是十棗湯證，同時又有葛根加半夏湯證。所以太陽中風下利嘔逆，這是葛根加半夏湯證。那麼必須表解乃可攻之，表解用什麼，舊用葛根，葛根加半夏。所以底下這一套，都是吃完這個葯之後啦，其人蟄蟄汗出，發作有時，頭痛，這十棗湯也有頭痛啊，心下痞硬滿，引脅下痛，那這個時候他不是下利嘔逆啦，是乾嘔短氣，沒有下利嘔逆了，是吃過葛根加半夏（湯），下利嘔逆隨著表證全解了，只是乾嘔短氣，他為什麼感到短氣？有水飲在裡頭啊，要短氣沒有水飲他也乾嘔但是他不象下利嘔逆那個樣子，所以底下說汗出不惡寒，可見以前是惡寒，由於蟄蟄汗出他就不惡寒了那麼這個時候，他底下說表解里未和，這是表沒有了，只是里未和呀，十棗湯主之。有很多注家都這麼給講的，說有發燒怕冷，要吃解表的葯,表解了，又有下利嘔逆，這都擱裡頭了，就用十棗湯。這個用十棗湯的葯相當厲害呀，瀉下相當凶,下利嘔逆能吃這個葯嗎?沒有這個事.這一段你們看看注家那本可以參考一下。這個勻兩頭看，一個是發汗以前，吃葛根加半夏以前，他有下利嘔逆頭痛，發熱惡寒，心下痞硬滿引脅下痛，那麼經過服葛根加半夏之後，沒有下利嘔逆，發熱惡寒，這都沒有了，只是頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔短氣，這是吃完葛根加半夏的證候了，根據這個來說，這是表解里未和也，應該用十棗湯。那麼這三個葯啊，芫花、甘遂、大戟，這都是下水的毒藥，這都有毒，所以用量都特別的輕，瀉下相當的重，我們看看方後注的說法。上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內葯末，強人服一錢匕，就是壯實的人可以給到一錢匕，這個匕是古人盛葯的器皿，就像現在小勺似的，古人的一錢就是現在的三分了，強人吃這些，羸人服半錢，瘦弱的人吃半錢，半錢那很少了，一分半，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，瀉的少而病還不去，明日更服，一天不要連續吃這個葯，這個毒藥，但他也毒不死人哪，加半錢。明天吃的藥量稍稍加一點，吃一錢的吃一錢半，吃半錢的增加到一錢，得快下利後，糜粥自養。快下利，這個葯我用過，下利非常的凶，這時候停葯，糜粥自養，這麼凶的葯能治嘔吐下利嗎？不能。這三個葯啊，芫花、甘遂、大戟這三個葯差不多，都是下水的葯，那麼擱上大棗，這個妙不可言，大棗這個葯，古人方子中用猛峻的葯都用甘葯調和,都用甜葯,甜能補脾呀,就是安胃,你不顧正不行啊，胃不都給治壞了嗎,所以胃不能給治壞,他為什麼不要甘草而用大棗啊，大棗這個葯,甜葯之中能利小便,能去水,既能顧正而制這個毒藥,同時也能去水,可是這個棗得多用,葯只是用幾分(按現在說),就擱上十個肥大棗,葯如果多用大棗也得多用,所以這個方子我常用，他不但治懸飲這類病,凡是胸水都能治,甚至有時也用來治腹水,真正的實證的腹水也可以用，但不要這麼用，.我用這個大棗最少用半斤,有時我用一斤,這大棗先煮他,煮得沒魂似的，把披和核挑出來不要，只是湯和棗肉都在裡頭，我用湯劑不用這個粉劑,這幾個葯芫花、甘遂、大戟,我都用二錢到三錢,用的好象挺重的，其實沒多大關係，你要這麼大量的棗,把這麼幾味葯擱到棗湯里煮，要大沙鍋，要一斤得用大沙鍋，擱裡頭煮,煮一個差不多，把葯撈出來，就喝這個棗湯,吃棗肉，讓他少吃，一下子吃多少?那得瀉的不得了，一會吃一點,稍稍的下了，那就暫停,我這麼治好很多人，尤其胸水，相當保險,你們可以這麼用，心裡沒底擱二錢也行啊，不過這棗必須得擱,沒棗可不行,我就根據這個來用這個湯劑的，在胸水、腹水我都用.必須得加小心,所以古人在這上頭是特殊注意的。

第153條

太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡懼虛,陰陽氣並竭,無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃，膚閏者,難治；今色微黃，手足溫者，易愈。

太陽病遂發熱惡寒，這是一個褒貶之詞，遂用的非常好，太陽病不是可以發汗嘛，發汗了，遂而到發熱惡寒了，他說的是太陽中風證誤用麻黃湯了，重劑發汗了，錯了！隨便吃發汗藥可不行，咱們在臨床上也不斷看到這些問題，太陽病本來發熱惡寒，遂發熱惡寒，更加重其發熱惡寒了，這個頭前也有，所以這個發汗啊，不合法，但傷其津液而表不解，大汗淋漓病必不除嘛。大夫一看發汗不行，又給吃瀉藥，這就瞎胡來了，這古人也是有一個中醫的陋習，大汗過去不好了，吃瀉藥，這都不對，你得看他癥狀，（開始）發熱惡寒，還發熱惡寒，表還沒解嘛，表還沒解還當解表，但是必須用桂枝湯，如果正虛可以用新加湯啊，加芍藥、生薑、人蔘，這都可以的，可是這個大夫又給吃瀉藥了。那麼表邪內陷，心下痞。發汗虛其表，下之虛其里，所以他說表裡俱虛呀，脈內營虛，脈外衛虛，就是衛氣，所以陰陽氣並竭，就是脈內、脈外的液體由於汗下失法多喪失了，都虛竭了，無陽則陰獨，古人以這個正氣叫做陽，陰陽氣並竭，古人總而言之叫做陽氣。陽就指的精氣，陰就指的邪氣，這個也是，無陽則陰獨，正氣沒了，而邪氣獨存叫陰。陰陽氣並竭，下面又無陽則陰獨，這話不成話呀？他這兩個所指！頭一個指的脈內、脈外其氣俱竭，第二個（指）正虛竭而邪獨在，是這麼一個問題，這個地方要搞清楚。大夫一看不行了，人也虛下來了，他又加燒針，這燒針更不對頭了，燒針也是發汗，他本來就津液亡失，這個邪獨留，這個燒針熱反不行，而再一次大汗，反傷其正，正益虛邪益盛，所以他才胸煩。這個胸煩談的是心臟嘍，陰陽氣並竭，不足以養心，心煩而不安了。面色青黃，青黃，咱們說黃中攙雜鐵青色了，那古人說是木來克土了，其實他就是光色無澤呀，黃而不潤，暗中有青，這叫青黃。膚閏就是肉跳，組織失去營養了，也是裡頭沒有滋養的東西了，所以他跳，虛的相當厲害，難治，這也是個難治的病了。上面那個太陽少陽並病下之後，一方面心下硬，微結胸，一方面下利不止，也是個難治的病。難治就是不治！今色微黃，要是微微有點黃，尤其手心溫者，衛氣還在呀，手足溫，也就是衛氣還能達到四末，那竭也沒有竭到那個份兒上，所以還可望之生，還能治好還能治。有很多疾病啊，古人有句話，「不葯，德中醫」呀，有病了別吃藥是從這來的，一吃藥就容易葯死，上面就是嘛。底下呢，就要講心下痞了。

第154條

心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

至於這個地方呀，有熱，

浮也主熱，那麼熱結的淺，脈也浮，不沉

，只是關脈稍稍浮有熱，而結的不重，所以脾是常這個樣子的，這裡結在上面，心下痞按之濡，裡面沒有東西，所以胃也不虛，胃虛非痞硬不可，大黃黃連瀉心湯主之，大黃配苦寒葯可下熱，所以叫瀉心，

心就是火，就是去火，下火的意思

，大黃黃連二味葯，但是量不重，大黃二兩即六克，黃連一兩即3克，以麻沸湯一升漬之，泡一下，須臾去滓，分二次溫服，也有人說生大黃瀉下不厲害，就看怎麼用大黃，有時瀉心湯比承氣湯還凶，這都是不看藥量及用法，少放大黃，則瀉不會重，相等分量生大黃當然比熟大黃厲害。且煎生大黃比漬生大黃更有力，有效成分提出多故有力。漬是泡一下即可，我常用，我們用它不用絞去滓，就拿此方用開水泡一下就可以，少用點時間，把大黃取出，下次再用，這個不大瀉，非要這樣用，否則瀉下重。

如柯韻伯等認為此葯下的了不得，心下痞按之濡，怎麼能吃生大黃？其實不大瀉。這個葯非常的好，但是大黃黃連瀉心湯用的機會不多，我都是用大黃黃連黃芩三黃劑，不只治心下痞，還治衄血，吐血都有效，尤其衄血，百發百中，小兒衄血，都用此種法子。

林憶等認為大黃黃連瀉心湯就是三黃瀉心湯，是從附子瀉心湯推測的，我認為有道理，但是只給大黃黃連行不行，我認為也行。當然不如三黃瀉心湯好，這個方子常用。所以大黃、芒硝等葯，你配伍什麼，就是什麼作用，如前面的大陷胸湯，配甘遂下水的葯，就下水，配苦寒的葯就下火，配消食的葯就消食，所以大黃橘皮湯，橘皮是一個消食的葯，就是調胃承氣湯給點陳皮也就該很好，配厚朴、枳實就消脹滿，所以大黃、芒硝我們認為是一個驅毒藥。

第155條

心下痞而復（不是「後」）惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。

心下痞指上面的心下痞、按之濡，而復惡寒汗出者，

這個惡寒，不是表證，是一個陽虛的樣子，汗出是虛，與前頭有「汗漏不止」的情形一樣的。

這裡沒有衰證，既心下痞，只惡寒而不是發熱，而再汗出，這是虛衰的樣子，所以用原來瀉心湯解痞，加附子扶正，有人說附子是回陽，治陽虛，這也不免片面，附子既能亢進機能的葯，哪個機能陳衰都好用，所以小便失禁可用，心衰等可用，後面通脈四逆湯就看出來了，

那是心衰厲害重用附子，故此葯能振奮機能，單獨說能回陽（機能陳衰都見於陰證）是不全面的

。這裡雖有心下痞，但機能陳衰，故外面一味惡寒，同時汗出不已，汗出用附子是因皮膚失其收攝，即脫汗，虛的特別厲害，故在瀉心湯加附子，惡寒是正虛，正虛皮膚失去收攝而汗出，附子可振奮這些機能。

所以附子瀉心湯證是瀉心湯，而陷於陰虛的證候，這個陰虛是陰證的虛證，即是虛，且又為陰寒證的合稱。

第156條

本以下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

心下痞，也有水飲造成的，本以下之，心下痞，本來由於瀉下之後而心下痞，用瀉心湯是對的。便服後痞不解。那麼此不是三黃瀉心湯證，用此方就不行了。其渴而燥煩，同時小便不利，用五苓散才對的，就是水代謝機能差，主要是小便不利，飲多少水都不吸收，但組織缺乏營養，還是渴的厲害，

所以渴而燥煩，所以我給人治病，我讓人不禁口，病人缺什麼，生理上就會想什麼，想吃什麼就吃什麼。

不想吃不要強求，否則非壞不可。肝病要營養，本來不能吃湯，非要吃湯，非壞不可，這裡因小便不利，水不能被吸收，把廢水一去，新水就吸收了，就好了。這裡心下痞就是水在那裡堵住了，要注意辨證。這一段可見，心下痞，瀉心湯不是萬能的葯，得辨證，要是渴口燥煩，小便不利之心下痞，得用五苓散。

第157條

傷寒汗出，解之後。胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。

傷寒依法當發汗，發汗汗出，傷寒在表之證已解了，可是裡面出問題了，但這並非發汗造成的。此人可能胃根本就不好，平坦就有，但不明顯，大病之後就表現出來了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是噯氣），食臭（傷食的味），食物不消化的味道，脅下有水氣，脅下就是心下，腸子裡面有水也為脅，腹中雷鳴，水走腸間有怕，且聲音大如雷，下利者，生薑瀉心湯主之。這個方與半夏瀉心湯是一樣的，只不過是在半夏瀉心湯中加生薑，乾薑減量。此方噯逆較明顯，生薑配人蔘、甘草、大棗更能健胃，所以生薑特別加量，看起來上方沒什麼區別，但臨床上體會，凡是腹中雷鳴，心下痞硬，嘔逆下利或不下利，開噯食臭最重要，如果有干噯食臭用半夏瀉心湯不行，

這是二方主要不同點，其他的都差不多，此方子偏於一般的胃腸炎的機會多。

用此方要注意一點，用此方容易發生暈眩，本來治嘔吐下利的，吃此葯後反倒吐的厲害，瀉利無度，這不要怕，必好不可，此方去水氣的，力量相當大，姜加重了，半夏、乾薑皆溫中去水，半夏下氣去飲。有緩利的，大便老溏，同時有傷食的，吞酸，用此方有良效。但有時有此種冥眩的情況，是發揮作用，而一時出現一種特殊的狀態。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，生薑瀉心湯都是常用的。

第158條

傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

這一段不僅說甘草瀉心湯，同時給上面二個方劑，心下痞硬作解說。傷寒中風，無論傷寒或中風，依法全應汗而解之，而反下之，其人下利日數十行，因瀉藥，熱邪內陷，而為協熱痢，下利日幾十次谷不化，是因瀉下憶，不是胃不消化。腹中雷鳴，與半夏瀉心湯一樣，心下痞硬而滿，也是半夏瀉心湯的痞硬而滿，因瀉下的作用傷了胃氣。乾嘔心煩不得安，醫見心下痞硬，見病未盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，不是陽明病，熱結於里。但以胃中虛，本不虛因瀉藥而致胃虛，所以客氣上逆，不但外邪因胃虛而入內，而裡面的水，也為客氣，也往胃上涌，逆於上，故使硬滿。甘草瀉心湯主之。此方變化更小，只是反甘草增量，由三兩變為四兩，甘草主要緩急迫，這裡心煩不得安，用甘草緩急迫，但此方也不只限於這個，金匱要略有，口腔潰瘍類的病，挺奇怪的，非肯效，也要加減。凡是胃腸炎類的病，久而不愈，用此三方得當都有效。臨床上經上大便溏，不愛吃東西，噁心肚子叫，心下痞硬，很多的，用此三方，偏於下利，干噯食臭，用生薑瀉心湯，沒下利只嘔，心下痞硬腹中雷鳴用半夏瀉心湯。

第159條

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復以他葯下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複利不止者，當利其小便。

本來是太陽傷寒，治錯了，當汗，反服下藥，所以下利不止，心下痞，這也是心下痞硬，一方面協熱利，虛其胃。服瀉心湯已，指甘草瀉心湯，病已，就是病好了，不利了，但是醫生還以他葯下之，利不止，再吃瀉心湯也止不隹了，就用理中湯，利益甚，這是由於一再用巴豆劑下之，使腸道滑脫不收，理中者理中焦，治胃虛寒，此利在下焦，反覆大下，使大腸失去收澀，在下焦，應用赤石脂禹餘糧湯主之，此為收斂固腸的辦法。吃此葯還不止，是水谷不別了，當利小便，故此時必有小便不利，一利小便就好了。

這說明由於誤下，而造成利不止的病，在下焦有二種不同的問題，一個是大腸滑而不收，用赤石脂禹餘糧，另一個是水谷不別小便不利造成的，就利尿。赤石脂禹餘糧，此二葯固澀力量相當強，但真下有熱不是虛脫時此葯不可用，如痢疾等，久利滑脫不止可用。便血的可用桃花湯，後面有的。

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