「臨床研究」視網膜大動脈瘤的多模式眼底影像特徵

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導語：視網膜大動脈瘤於1973年由Robertson首次報道，又稱獲得性視網膜大動脈瘤，是指發生在視網膜動脈第3級分支以內的視網膜動脈或小動脈血管管壁局限性瘤樣膨脹，多呈囊樣或梭形。

董淑倩 李秋明

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院眼科 河南省眼科醫院

通信作者：李秋明，Email：liqiuming63@163.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2018.01.010

董淑倩 李秋明 視網膜大動脈瘤的多模式眼底影像特徵[J]. 中華實驗眼科雜誌, 2018, 36(1):46-50.

【摘要】 目的分析視網膜大動脈瘤的多模式眼底影像特徵，為視網膜大動脈瘤的準確診斷提供參考依據。方法回顧性分析2012年8月至2016年5月在鄭州大學第一附屬醫院確診的24例25眼視網膜大動脈瘤患者的臨床資料。所有患者行視力測定、彩色眼底照相和熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，上述方法無法確診的患者加行吲哚青綠眼底血管造影（ICGA）和頻域光相干斷層掃描（SD-OCT）檢查。分析不同類型視網膜大動脈瘤患者的視力情況、FFA顯示的瘤體直徑和補充檢查的影像特徵。結果25眼均為單個瘤體。視網膜大動脈瘤位於顳側動脈者22眼，鼻側動脈者3眼。出血型視網膜大動脈瘤16眼，滲出型視網膜大動脈瘤2眼，靜止型視網膜大動脈瘤7眼。3種不同類型視網膜大動脈瘤患者不同視力等級的眼數分布差異有統計學意義（χ²=15.117，P=0.001）。受檢眼中20眼FFA影像中可見瘤體，FFA未發現的5眼中經ICGA和OCT可見瘤體。本組檢測的平均瘤體直徑為（330.65±43.09）μm，平均動脈直徑為（134.70±10.74）μm，二者間比較差異有統計學意義（t=21.034，P=0.000）且呈顯著正相關（r=0.867，P=0.000）。結論依據FFA可對多數視網膜大動脈瘤做出明確診斷，ICGA和OCT可對診斷做必要補充。位於較大直徑正常動脈上的瘤體也較大。對視網膜大動脈瘤進行分型有助於對患者的治療方案進行選擇。

【關鍵詞】視網膜動脈；大動脈瘤/診斷；臨床特徵；熒光素血管造影術；光相干斷層掃描

基金項目：河南省醫學科技攻關計劃普通項目（201602080）

視網膜大動脈瘤於1973年由Robertson^[1]首次報道，又稱獲得性視網膜大動脈瘤，是指發生在視網膜動脈第3級分支以內的視網膜動脈或小動脈血管管壁局限性瘤樣膨脹，多呈囊樣或梭形。患者多為60歲以上的老年女性，與高血壓、糖尿病或心臟病等全身情況有關^[2]。視網膜大動脈瘤的自然病理過程可能出現自發性纖維化或血栓形成，最後在沒有任何治療的情況下進行退化，這部分沒有癥狀的視網膜大動脈瘤可能會疏漏^[3-5]。部分視網膜大動脈瘤瘤體由於血管通透性增加，其周圍可形成大量黃白色硬性滲出，導致黃斑水腫；也有約50%的瘤體可在機械壓力的作用下破裂，導致視網膜出血。視網膜大動脈瘤的臨床表現多樣，需與Coats病、濕性年齡相關性黃斑變性、視網膜分支靜脈阻塞等血管性疾病鑒別^[6]。為進一步探討視網膜大動脈瘤的臨床特徵，本研究對視網膜大動脈瘤患者進行彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiogralphy，FFA）、吲哚青綠眼底血管造影（indocyane green angiography，ICGA）或頻域光相干斷層掃描（spetral domain-optical coherence tomography，SD-OCT）等多模式眼底成像檢查，為提高臨床診斷的準確性提供參考依據。

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資料與方法

1.1 一般資料

採用回顧性研究方法，收集2012年8月至2016年5月在鄭州大學第一附屬醫院確診的視網膜大動脈瘤患者24例25眼的臨床資料。其中男5例5眼，女19例20眼；雙眼患病者1例2眼，單眼患病者23例23眼；右眼12眼，左眼13眼；年齡43～87歲，平均（67.31±11.55）歲。主訴患眼視力下降20眼；眼前黑影飄動3眼；其他眼部病變行眼科檢查偶爾發現2眼。有高血壓病史者17例18眼，2型糖尿病病史者4例4眼。本研究經受試者知情同意並簽署知情同意書。病例納入標準：（1）彩色眼底照相、FFA結合ICGA和OCT檢查結果符合視網膜大動脈瘤診斷標準^[7]；（2）無Coats病、濕性年齡相關性黃斑變性、視網膜分支靜脈阻塞以及糖尿病視網膜病變等。排除屈光間質混濁嚴重影響檢查者。

根據文獻[8]的標準將納入的視網膜大動脈瘤患者分為出血型、滲出型及靜止型。出血型視網膜大動脈瘤指視網膜出血範圍大於1個視盤直徑（papilla disc diameter，PD），同時伴視力下降；滲出型視網膜大動脈瘤指視網膜滲出範圍大於1個PD，同時伴視力下降；靜止型視網膜大動脈瘤指無與視網膜大動脈瘤相關的出血、滲出，或出血、滲出未累及黃斑，不伴視力下降。

1.2 方法

所有患者均進行最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）（國際標準視力表）、眼壓（日本Canon公司，TF-X型非接觸眼壓計）、裂隙燈顯微鏡、擴瞳後前置鏡、彩色眼底照相和FFA檢查；為進一步明確診斷，部分患者行ICGA和SD-OCT檢查。

1.2.1 彩色眼底照相、FFA和ICGA檢查 患者擴瞳後，採用佳能數碼眼底照相機（日本Canon公司，型號CX-1）行彩色眼底照相。採用共焦激光眼底熒光造影儀（型號Spectralis HRA，德國Heidelberg Engineering公司）行常規FFA及ICGA檢查。以眼底熒光造影儀自帶測量工具測量的FFA圖像中靜脈期出現靜脈層流時的瘤體最大直徑作為瘤體直徑，並測量與瘤體同一血管分支且距離瘤體最近的正常血管直徑作為對照（圖1）。

圖1 視網膜大動脈瘤患者右眼底瘤體直徑測量方法A：彩色眼底照相示病灶呈黃白色，邊界不清，無法測量瘤體大小（白箭頭） B：FFA靜脈期出現靜脈層流時的瘤體顯示清晰，無熒光素滲漏，可進行測量；瘤體直徑為403 μm；動脈直徑為159 μm（黃線所示） C：FFA晚期瘤體周圍熒光素滲漏，瘤體邊界不清，高熒光區直徑為876 μm（黃線所示），無法正確顯示瘤體大小

1.2.2 SD-OCT 掃描 採用海德堡SD-OCT儀（德國Heidelberg Engineerin公司）進行患眼眼底掃描。擴瞳後下頜置於頜托，引導受檢者注視閃爍視標。SD-OCT波長為870 nm，掃描速度為40 000個A掃描/s，軸向解析度為3.8 μm，每例患者均採用黃斑區及瘤體區域放射狀掃描和線狀掃描。採用設備自帶圖像處理系統觀察所採集的SD-OCT影像特徵。

1.3 統計學方法

採用SPSS 16.0統計學軟體進行統計分析。不同類型視網膜大動脈瘤患者不同視力分級的眼數分布的差異比較採用Kruskal-Wallis秩和檢驗；瘤體直徑與相鄰正常動脈血管直徑的差異比較採用配對t檢驗，二者的相關性採用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

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結果

2.1 視網膜大動脈瘤的位置及類型

彩色眼底照相中可見瘤體者13眼，看不見瘤體者12眼。FFA檢查可見瘤體者20眼，看不見瘤體者5眼。彩色眼底照相和FFA均無法顯示瘤體者5眼，ICGA和SD-OCT聯合檢查瘤體檢出率為100%。

受檢的25眼中視網膜大動脈瘤均表現為單個瘤體。視網膜大動脈瘤位於顳側動脈22眼，佔88.00％，位於鼻側動脈3眼，佔12.00％。瘤體位於顳側動脈的22眼中有11眼瘤體位於顳上動脈分支，11眼瘤體位於顳下動脈分支。瘤體位於鼻側動脈的3眼中，2眼瘤體位於鼻上動脈分支，1眼瘤體位於鼻下動脈分支。瘤體位於視網膜動脈分叉處或動靜脈交叉處16眼，佔64.00％；瘤體位於動脈主幹9眼，佔36.00％。所有瘤體均位於動脈前3級分支，距黃斑中心凹或視盤2.5個PD以內，其中2眼位於第1級分支，17眼位於第2級分支，6眼位於第3級分支。

本組患眼中有出血型視網膜大動脈瘤16眼，滲出型視網膜大動脈瘤2眼，靜止型視網膜大動脈瘤7眼。出血型視網膜大動脈瘤的16眼均可見視網膜內和/或視網膜下出血，出血範圍>1個PD，累及黃斑區；其中合併玻璃體積血4眼，合併視網膜前舟樣出血4眼，出血周圍可見不同程度黃白色滲出者4眼。滲出型視網膜大動脈瘤的2眼均可見大量黃白色滲出，滲出範圍>1個PD，累及黃斑區。靜止型視網膜大動脈瘤的7眼均有不同程度的視網膜內和/或視網膜下出血，其中1眼有少量黃白色滲出，但出血和滲出均未累及黃斑區。

2.2 視網膜大動脈瘤的類型與BCVA

患者就診時BCVA＜0.05者8眼，佔32.00%，BCVA為0.05～0.25者8眼，佔32.00%，BCVA＞0.3者9眼，佔36.00%。其中BCVA＜0.05者均為出血型視網膜大動脈瘤，而靜止型視網膜大動脈瘤的7眼BCVA均＞0.3。3種不同類型視網膜大動脈瘤患者BCVA眼數的比較差異有統計學意義（χ²=15.117，P=0.001）（表1）。

2.3 視網膜大動脈瘤的彩色眼底照相表現

本組患眼中有13眼彩色眼底照相中可見在接近或位於視網膜動脈第1~3級分支處的黃白色斑樣單個瘤體（圖2A，3A，4A），其中出血型5眼，滲出型1眼，靜止型7眼；其餘12眼由於大量出血或滲出遮蓋瘤體無法顯示。

圖2 出血型視網膜大動脈瘤患者彩色眼底照相和FFA檢查結果A：彩色眼底照相示梭形視網膜大動脈瘤位於顳側第3級動脈分支交叉處（箭頭） B：視網膜大動脈瘤在FFA中呈高熒光（箭頭），其周圍為低熒光（視網膜下及視網膜前出血遮蔽）

圖3 滲出型視網膜大動脈瘤患者彩色眼底照相和FFA檢查結果A：彩色眼底照相示梭型視網膜大動脈瘤位於顳側第3級動脈分支上（箭頭） B：視網膜大動脈瘤在FFA中呈高熒光（箭頭），其周圍毛細血管擴張滲漏，黃斑區可見低熒光（硬性滲出遮蔽）

圖4 靜止型視網膜大動脈瘤的彩色眼底照相和FFA檢查結果A：彩色眼底照相示梭型視網膜大動脈瘤位於鼻側第2級動脈分支動靜脈交叉處（箭頭） B：視網膜大動脈瘤在FFA上呈高熒光（箭頭），其周圍為低熒光（出血遮蔽，未累及黃斑區）

2.4 視網膜大動脈瘤的FFA檢查結果及瘤體直徑測量

FFA檢查顯示5眼由於出血遮掩而無法顯示視網膜大動脈瘤，其他20眼在動脈期即可見到瘤體中熒光素充盈（圖2B，3B，4B）。7眼可見動脈或動脈小分支環管壁梭形擴張的梭形瘤體，佔35.00％；13眼可見動脈或動脈小分支管壁向一側膨出的囊樣瘤體，佔65.00％。瘤體周圍均呈低熒光，為出血遮蔽或硬性滲出遮擋所致，其中11眼造影晚期可見瘤體附近毛細血管擴張及滲漏。FFA靜脈層流時測量顯示20眼的瘤體最大直徑為210～420 μm，平均（330.65±43.09）μm；同一血管分支距離瘤體最近的正常血管直徑為101～180 μm，平均（134.70±10.74）μm。與相鄰正常血管直徑比較，瘤體直徑明顯增大，差異有統計學意義（t=21.034，P=0.000）。瘤體直徑與相鄰正常血管直徑呈顯著正相關（r=0.867，P=0.000），即位於直徑較大動脈附近的瘤體直徑也較大。

2.5 視網膜大動脈瘤的ICGA檢查結果

對FFA中看不見明確瘤體的5眼行ICGA檢查，在視網膜動脈充盈時均可見吲哚青綠充盈瘤體，呈瘤樣高熒光，整個造影過程中無沖刷現象，高熒光周圍區域可見出血造成的遮蔽性低熒光（圖5C）。與FFA不同，ICGA中瘤體及周圍毛細血管未見明顯滲漏，而且可透過出血清晰顯示高熒光的瘤體形態。

圖5 視網膜膜大動脈瘤的多模式成像A：彩色眼底照相示黃斑區視網膜前及視網膜下出血，未見明確瘤體 B：FFA示黃斑區低熒光（出血及滲出遮蔽），未見明確瘤體 C：ICGA示顳側動脈分支上囊樣瘤體呈高熒光（箭頭），其周圍呈低熒光（出血及滲出遮蔽） D：OCT示瘤體處視網膜表面局部類圓形隆起（箭頭），隆起病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，其內為相對弱反射的瘤體腔隙E：同一患者不同層面OCT檢查結果 a：玻璃體腔內點狀高反射（出血）；b：視網膜內界膜下高反射（出血）；c：視網膜層間高反射（出血）；d：視網膜神經上皮層下高反射（出血）；e：視網膜內界膜下部分低反射液性空腔（血液吸收後）

2.6 視網膜大動脈瘤的SD-OCT檢查結果

對FFA中看不見瘤體的5眼行SD-OCT檢查，可見瘤體均位於視網膜內層，局部內界膜和視網膜神經節細胞層明顯隆起，瘤體腔壁呈環形稍強反射。當瘤體內有血流時可見病灶內呈弱反射的瘤體腔隙；當瘤體內血栓形成時可見病灶內稍強反射（圖5D）。本研究中5眼視網膜大動脈瘤周圍均有不同層次的視網膜出血，1眼伴有玻璃體積血。SD-OCT可見玻璃體腔、玻璃體後界膜下、視網膜內界膜下、視網膜層間或視網膜神經上皮層下高反射信號（圖5E）。

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討論

視網膜大動脈瘤多見於60歲以上的老年女性，與高血壓、糖尿病或心臟病等全身情況有關。本研究中患者平均年齡為（67.31±11.55）歲，女性佔79.17%，有高血壓病史者17例，2型糖尿病病史者4例，與文獻報道一致^[2]。這些發現提示我們控制心血管疾病對於預防視網膜大動脈瘤具有重要意義，同時對有心血管疾病病史的老年患者進行眼部篩查也至關重要。

視網膜大動脈瘤多為單眼發病，視網膜顳側分支動脈的發生率高於鼻側動脈分支。患者視力的下降取決於視網膜大動脈瘤與黃斑的位置關係。本研究中根據文獻^[8]標準將視網膜大動脈瘤分為出血型、滲出型和靜止型。出血型視網膜大動脈瘤主要是由於視網膜大動脈瘤管壁的急性破裂所致。根據瘤體破裂的部位不同，可致視網膜多層次出血，如視網膜前出血、視網膜淺層出血、視網膜深層出血和視網膜下出血等。當玻璃體後脫離時，視網膜前出血可突破內界膜造成玻璃體積血。對於滲出型視網膜大動脈瘤，則是由於視網膜毛細血管滲透性增加，造成視網膜內和視網膜下的液體積聚。本研究中22眼（佔88.00%）的瘤體位於顳側黃斑分支，一旦血液大量滲出或出血累及黃斑中心，則嚴重危害患者視力。本研究中3種不同類型視網膜大動脈瘤患者BCVA比較，差異有統計學意義。靜止型患者BCVA最好，出血型BCVA最差。由此可見，該視網膜大動脈瘤分型方法一定程度上反映了疾病的嚴重程度，有利於指導我們對患者是否需要治療做出判斷。對於出血型和滲出型的視網膜大動脈瘤，需要積極治療；而對於靜止型視網膜大動脈瘤在控制全身病的情況下，可予以觀察。另外，我們需注意到該視網膜大動脈瘤分型方法定義的靜止型視網膜大動脈瘤不僅包括無出血、滲出的視網膜大動脈瘤，還包括已經出現出血、滲出但未累及黃斑的視網膜大動脈瘤。因此，該視網膜大動脈瘤的分型方法尚不能反映疾病的本質區別和發展趨勢。

對於單眼眼底後極部，尤其是黃斑分支動脈出現滲出或出血時，我們應考慮視網膜大動脈瘤的診斷，尤其對於有高血壓病史的老年女性。如果視網膜大動脈瘤呈現接近或位於視網膜動脈3級以前分支的典型黃白色病變，我們可以通過單獨的檢眼鏡檢查做出診斷；一般情況下，大部分視網膜大動脈瘤均可通過傳統的FFA確診；但是在有大量出血或滲出時，依賴眼底檢查和FFA就有可能造成漏診或誤診，這種情況下則需要更多的影像學檢查輔助診斷，當然首選ICGA。當視網膜大量出血或滲出遮蓋瘤體時，ICGA可利用其染料熒光的高穿透力，清晰顯示瘤體的大小和形態；同時染料大分子量和高蛋白結合率的特點，使其不易從瘤體中滲漏出來。因此，ICGA不僅可以提高視網膜大動脈瘤的診斷率，而且在測量瘤體直徑時，無熒光素的滲漏干擾。但由於本研究中僅對5眼進行了ICGA檢查，例數較少，因此未採用ICGA圖像對瘤體直徑進行分析。本研究中發現在靜脈期出現靜脈層流時，FFA圖像也可清晰顯示瘤體的大小。瘤體直徑與相鄰正常血管直徑呈顯著正相關，動脈直徑越大，則瘤體直徑越大。

檢眼鏡檢查、FFA聯合ICGA可有效診斷視網膜大動脈瘤，但無法對其切面位置進行準確評估；同時，ICGA和FFA為有創檢查，臨床應用受到限制^[9-11]。OCT不僅可以診斷突出於視網膜表面的視網膜大動脈瘤，而且可以結合檢眼鏡及FFA檢查結果對鄰近視網膜出血、滲出及水腫進行不同層面的分析。尤其對於視網膜前舟樣出血，可分辨玻璃體後界膜下和視網膜內界膜下出血，有助於對患者確定治療方案和視力預後做出判斷。但對於未突出於視網膜表面的視網膜大動脈瘤，OCT不能準確診斷。本研究行OCT檢查的患眼瘤體均突出於視網膜表面，其影像特徵表現為瘤體處視網膜表面局部明顯隆起，病灶內可見環形稍強反射的瘤體腔壁，此結果與既往文獻報道一致^[11]。Lee等^[9]研究認為，如果OCT顯示瘤體處變寬、隆起度減小，病灶內可見稍強反射，提示瘤體內血栓形成，視網膜大動脈瘤可能被完全阻塞；如果OCT顯示瘤體內弱反射信號存在，提示瘤體內仍有血流。因此，對FFA和ICGA檢查所見的視網膜大動脈瘤強熒光團的臨床意義分析，OCT可以進一步補充。

因此，對於視網膜大動脈瘤的臨床診斷，ICGA和OCT是FFA的必要補充，尤其對於大量出血或滲出的患眼。通過對視網膜大動脈瘤的發病特點以及FFA、ICGA和OCT的多模式眼底成像技術的典型特點的認識，可以幫助我們對視網膜大動脈瘤做出正確診斷，並與多種視網膜血管性疾病進行臨床鑒別。但由於本研究是回顧性研究，樣本量較小，對視網膜大動脈瘤的臨床特徵的動態認識需要我們更多的積累和分析，尚有待進一步多中心、大樣本的研究證實。

參考文獻略

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