雙側肝內膽管結石外科診療中的若干臨床問題
作者：張永傑
肝內膽管結石迄今仍然是肝膽外科臨床實踐中經常需要面對的主要難題之一，而雙側肝內膽管結石具體處置的策略、方法、療效、存在的問題、及如何保證治療安全等環節，都可能成為治療過程中的實際挑戰。肝內膽管結石病因未明；雙側結石者在結石分布的具體範圍、是否並存肝門或肝內膽管狹窄、膽道感染髮病的頻度和程度、有無肝臟肥大萎縮綜合征表現、既往是否接受過手術和手術的次數及方式、是否已出現膽汁性肝硬化門脈高壓、有無肝內膽管癌變、以及患者全身狀況和是否存在其他伴發疾病等諸多方面均有較大差異，如何在保證安全的前提下，將"去除病灶、解除梗阻、暢通引流"這一基本原則合理應用於此類複雜疑難病例的治療之中，是值得重視和深入研究的現實問題。既往文獻鮮有對雙側肝內膽管結石診療策略和具體方法的全面論述，筆者依據自己的實踐經驗，對有關臨床問題進行初步探討。
一、必須準確把握實際病情
反覆腹痛、發熱、黃疸是雙側肝內膽管結石的主要臨床表現，部分病例可僅有腹脹不適或間歇發熱。在現今條件下，明確肝內膽管結石的診斷並不困難，根據B超、CT、MRCP等影像檢查結果即可做出判斷。然而，僅僅確認患者存在雙側肝內膽管結石對決定如何進行治療還相距甚遠，必須要對結石的具體分布、膽管狹窄的實際位置、有無膽道結構變異和血管變異、各肝臟葉段有無萎縮或代償肥大、肝門有無轉位及肝門區有無曲張靜脈叢、病灶區域有無膽管實變或可疑癌變、患者近期有無膽管炎發作、既往各次手術的方式和術後病情變化等有充分了解，同時對患者全身情況和主要器官系統功能進行客觀評價，然後才有可能給出兼顧合理性和安全性的治療方案。要做好根據影像和其他檢查資料準確判斷病情，外科醫師必須學會自己讀片，並在長期反覆的臨床實踐中體會影像表現與實際病情的異同，使準確把握病情成為提升執業能力不可或缺的重要內容。儘管現今已進入3D成像和3D列印的時代，但根據已普遍應用的基礎影像資料即可實際掌握病情，仍然是優秀外科醫師的基本功之一。筆者非常反對僅根據影像報告就考慮治療選擇、或必須根據術中發現才臨時做重要選擇的情況，不僅容易出現判斷失誤，而且對保證治療安全有害無益。此外，筆者以為在肝內膽管結石的檢查項目中，應剔除僅以獲取膽道影像為目的的PTC造影或ERCP造影；除已普遍認知的併發症外，誘發或加重膽道感染、有結石嵌塞的膽管分支不顯影或顯影不全是其突出的弊端，可能誤導對病情的準確判斷。
二、應正確認識常規手術及微創技術的治療價值
肝內膽管結石在我國屬常見病、多發病，雙側肝內結石更是疑難病。在微創理念日益普及、內鏡技術和設備不斷更新的大背景下，外科手術、尤其是開放手術是否仍然是肝內膽管結石唯一合理的治療策略已遭受質疑。經PTCD通路用膽道鏡取石、碎石或採用子母鏡行ERCP取石、碎石已非個案，亦有雙鏡聯合下行狹窄段膽管擴張、消融、或切除狹窄段膽管內壁疤痕的相關報道。有學者甚至稱，綜合運用各種內鏡(膽道鏡)技術，可將肝內膽管結石100%取盡。這些實踐一定有其合理性和可行性，但也自然帶出了一些非常核心的問題，比如：肝內膽管結石治療的終極目標是什麼？取盡結石是否意味著治療已完成？通過擴張、消融、或切除內壁疤痕實現的膽管通暢能維持多久？膽管壁及肝實質已有慢性炎症或纖維化等病理改變的病例是否可以不予處理？慢性膽管炎者結石複發或後期癌變的隱憂如何應對？其實，黃志強院士早年在總結提出"12字原則"的時候就基本回答了上述問題。肝內膽管結石有許多層面的病理生理改變，而且會隨著病程的延長而漸進演變，直至不可逆轉或很難逆轉。筆者認為，治療肝內膽管結石理想的終極目標應該是，所有病理情況均被清除，病情不再複發，肝膽系統能夠"恆久"維持正常生理功能。要實現這一目標，除了在結石成因、膽汁成分改變、控制甚至逆轉慢性炎症過程、以及早診早治等方面繼續深入研究之外，對已經臨床確診的病例，必須嚴格按照"12字原則"的內涵進行治療，即以去除病灶為核心，同時徹底解除膽道梗阻，恆久維持膽汁通暢引流，三者內在聯繫緊密，不可偏廢其一。所以，判斷肝內膽管結石的治療是否徹底、合理，不能只考慮單一因素，即取盡結石並不等同於去除病灶，狹窄膽管的簡單處理往往很難維持其恆久通暢。目前階段依然主要依賴肝臟切除實現去除病灶[1]，通過膽腸吻合達到肝門區膽管狹窄徹底敞開後維持通暢引流的目標，而膽道鏡取石、碎石是完成徹底治療的重要輔助手段，似乎不宜將其做為臨床治療的唯一目標。還需強調指出的是，"12字原則"在雙側肝內膽管結石治療中的合理應用仍有很多障礙和瓶頸，能否徹底去除雙側肝內病灶受許多客觀因素的影響，此時合理運用內鏡技術，儘可能取盡結石，對緩解實際病情、改善生活質量都有非常重要的價值。在當前的臨床實踐中，常規手術仍然是肝內膽管結石不可或缺的治療方法，內鏡微創取石等則屬於重要的輔助手段。究竟選擇腔鏡手術還是開放手術應視具體病情及技術積累和設備條件最終決定，對病情特別複雜者，採用開放手術可能更為安全。對癥狀不嚴重的肝內膽管結石是否應當及時接受手術治療還有不同認知，但結石相關的病理改變及其演進過程與臨床表現之間並無線性關係；因未做及時處理而最終喪失治療機會或出現膽管癌變者，臨床亦不罕見，可被認為從另一側面佐證了"早診早治"在炎症性病變也有實際意義。
三、術前準備不容忽視
多數雙側肝內膽管結石患者幼時均有蛔蟲病史，患病人群以貧困地區或曾經的貧困地區多見，從發病到就診的間隔時間可達數年至數十年不等，因反覆發病、逐漸加重、保守治療難以滿意控制病情，或已經接受數次手術但病情仍然持續發作而被迫到專科中心求治者甚為常見。病程長、病情重、營養差是其共同特點，對多種常用抗生素耐葯亦屬常態。雙側肝內結石病情原本就已非常複雜，實現徹底治療存在很多技術難點，對患者身體狀況要求較高。如何妥善控制病情，調整患者身體狀況，對能否保證治療安全有重要影響。除為挽救生命而施行簡單的取石引流手術外，一般不主張對急性發病者進行急診手術干預。急性期的患者往往存在"急性化膿性肝內膽管炎" ，很容易演變為敗血症、感染性休克、甚至多器官功能衰竭，病情之兇險無需贅言。使用大劑量敏感抗生素、加強營養支持、重視維持循環系統穩定、注意保護肺腎功能，是治療急性期患者的常規策略，但及時有效緩解病情最重要的環節卻是如何實現膽道通暢引流。儘管多數患者經過有效抗感染治療能夠實現病情緩解，但部分存在結石完全嵌頓者只能藉助有創手段嘗試進行膽管疏通。在合併肝外膽管結石者，經ERCP放置鼻膽管引流可能有助於感染性膽汁的排出。由於混有膿液甚至膽泥的感染性膽汁比較稠厚，容易堵塞管腔，可每日數次用5 ml左右甲硝唑液低壓沖洗及抽吸鼻膽管，以維持管道通暢，這也是不建議在急性期患者置放膽管支架的主要原因。在肝門膽管結石嵌頓者，ERCP置管可能無法成功，PTCD是僅有的選擇。對此類患者施行PTCD客觀存在較大風險，而且實際效果與是否存在充滿型鑄型結石、有無充分置管空間等直接相關。筆者曾遇在透視下盲穿置管過程中，患者即出現寒顫不止、血壓下降、繼而發生多器官衰竭的情況，可能與感染性膽汁直接被帶入血液循環有關。雖然目前絕大多數PTCD都是在B超甚至CT引導下完成操作，但其誘發嚴重感染的風險仍應予以高度重視。緩解期的患者多有肝功能異常，低蛋白血症、脾臟腫大、血小板偏低是常見現象，部分病例還可並存凝血功能異常。對此類患者應在護肝利膽的基礎上積極糾正低蛋白血症，適時改善凝血功能，還應仔細了解有無門脈高壓及靜脈曲張，為安全合理實施手術奠定基礎。有既往手術史者應詳細了解各次手術的技術細節和手術前後的病情變化，確認目前的主要問題，客觀判斷肝臟及膽管的結構特點，從可行性、合理性、必要性、及安全性等多個角度論證擬定的手術方案，或對患者是否適合再次手術進行理性分析。
四、如何選擇具體手術方式
雙側肝內膽管結石最常見的好發部位是左外葉和右後葉，但肝內各主要葉段膽管、包括尾葉膽管內均含有結石的情況並不罕見。病程較長者，各含石肝臟葉段出現萎縮纖維化的情況亦較常見，其與正常肝實質間常有明顯界限。個別雙側肝內膽管結石病例可僅有尾葉顯著代償增大，而左右半肝均高度萎縮。有既往手術史者實際病情並無定式，但殘留或複發肝內膽管結石、肝門或肝內膽管狹窄未能有效解除、存在原膽腸吻合口狹窄是最常見的基本情況。臨床上經常被提及的膽腸Roux-en-Y吻合術後的"返流性膽管炎" ，在筆者看來可能更多的是一種想像中的概念，因為在被認為存在返流性膽管炎的患者幾乎找不到膽道返流的客觀證據。相反，此類患者幾乎全部存在膽腸吻合口狹窄或吻合口以上膽管狹窄，將膽管炎反覆發作簡單歸因於返流而非更關鍵的狹窄，不但有失偏頗，而且會對發現和解決問題造成干擾。
顯而易見，雙側肝內膽管結石不存在統一制式的手術預案，需按照患者的實際病情選擇具體術式，而"12字原則"就是必須認真貫徹執行的行動指南。在沒有肝門及肝外膽管狹窄、結石局限於左外葉和右後葉者，行雙側肝葉切除即可滿意實現去除病灶、解除肝內膽管梗阻的問題，剩餘正常肝葉的通暢引流亦無障礙，完全符合治療原則的基本要求。對左外葉和右前葉膽管結石伴肝臟萎縮、而左內葉和右後葉基本正常者，分別實施左外葉切除及右前葉切除是合理可行的，但後者難度稍高，術中避免損傷右後葉膽管和血管、注意保護中肝靜脈和右肝靜脈主幹是主要技術要點。在一側半肝充滿結石對側一葉膽管狹窄伴結石、或雙側肝內膽管分支均含有結石、尤其是右前右後葉膽管和左內左外葉膽管匯合部均有狹窄者，採用何種策略和步驟去除雙側肝內病灶，是實踐中可能引起爭議的問題。半肝聯合對側一葉肝臟切除、或肝三葉切除技術上已無障礙。儘管有文獻曾報道過此種術式總體安全有效[2]，但筆者就經歷過手術適應證明確、無明顯手術禁忌證、手術過程順利，行雙側切肝後患者出現肝衰死亡的嚴重事件，雖已過去近20年，因患者付出生命代價而感受到的警示和教訓至今並無絲毫消減。雙側"擴大"肝葉切除是否安全肯定因人而異，此時對剩餘功能性肝實質量的評估、其在手術之後的實際功能狀況可能是影響手術安全最重要的因素。發生機會隨手術擴大而增加的各種術後嚴重併發症，對恢復過程也有實質性影響。通過一次手術即解決全部問題肯定是不現實的，但在生命安全方面會面臨怎樣風險也必須關注。筆者近年的實踐是，對需要雙側擴大肝臟切除才能去除病灶的病例，在徵得患方理解和同意後採取分次手術的策略進行處理，即初次手術時將萎縮更嚴重的一側半肝切除，術中盡量取除對側肝內結石，並適度擴張相應的肝內膽管狹窄，術畢放置T管，術後1年視殘肝代償情況決定是否再次手術切除剩餘肝內病灶。對不適合再次切肝者，膽道鏡擴張、碎石、取石等技術即可發揮重要作用。該策略的優點注重安全，缺點是病灶處理不全、術中未能取盡結石、可能需要再次手術。表面上看這與"12字原則"不盡相符，但從總體安全和損傷控制的角度而言，該策略並沒有放棄"12字原則" ，而是有計劃地等待或創造機會去分步踐行該原則，似乎也有一定道理。畢竟，保證患者生命安全是外科手術的底線，而手術成功但治療失敗(常意味著患者致殘、甚至死亡)的現象則應全力避免。
僅有肝門膽管狹窄而不伴肝內膽管狹窄的雙側肝內結石是否有必要做規則性肝葉切除應慎重考慮。此類患者肝內膽管往往均較擴張，在徹底解除肝門膽管狹窄後，常可順利取除肝內廣泛存在的大量結石，如能配合使用術中膽道鏡則效果更好，整個過程對外科醫師的最大要求就是"耐心"二字。施行肝門膽管空腸吻合是此類手術的規定動作，也是維持通暢引流的必要措施。對存在肝臟邊緣局限性萎縮病灶者(常未波及整個肝段)，行病灶局部切除即可滿足治療要求。尾葉膽管開口狹窄伴結石是容易遺漏的情況，術前需仔細閱片避免漏診，術中則應在廣泛切開肝門膽管後，於左右肝管匯合部後壁悉心尋找細小的尾葉膽管開口，確認病情後可對狹窄的開口進行切開整形，或將尾葉膽管與肝門膽管之間的腔內分隔予以切除整形，然後即可方便地取除尾葉膽管結石。對已經明顯萎縮纖維化的尾葉實施病灶切除確有必要，但技術難度較高，除應特別注意妥善處理肝門區門短靜脈支和尾葉與肝後下腔靜脈間的肝短靜脈支以外，盡量避免殘留尾葉膽管分支及肝切面徹底止血也是術中應予充分關注的細節問題。至於僅有尾葉代償增大、左右半肝均高度萎縮的病例，對多數肝膽外科醫師而言都是缺少直接經驗的特殊難題，請有相關經驗的專家進行後續處理可能是安全和明智的選擇。已合併肝內膽管癌變者，如何處理結石等問題已不是主要關注，需根據有無腹腔廣泛種植轉移、有無周圍臟器結構大範圍浸潤、以及淋巴結轉移的實際情況，決定採用根治性或姑息性手術進行治療。對確實不適合再次做肝葉切除或狹窄整復等常規手術、且除外肝內膽管癌變者，應認真考慮肝臟移植的可行性和必要性。
五、如何正確應用膽腸吻合
膽腸吻合在膽道外科臨床工作中已屬基礎性技術操作，但某些特殊的高位膽腸吻合，管腔細小、管壁菲薄膽管的膽腸吻合，以及肝內膽管多口膽腸吻合仍有一定技術難度，有時甚至沒有吻合失敗後再返工重來的足夠操作空間。在雙側肝內膽管結石的手術治療中，只有充分認識膽腸吻合的實際意義，才能將其合理運用。膽腸吻合對治療結石和肝內病灶本身並沒有直接作用，其治療價值僅體現在膽管狹窄徹底解除後維持膽汁通暢引流的環節。若肝內結石或病灶沒有徹底清除，肝內膽管仍然存在明顯狹窄，此時在狹窄下方的肝門膽管或肝外膽管施行膽腸吻合，無法實現對整個膽道系統的通暢引流，顯然有悖於基本治療原則，並可能使發病轉頻，病情加重，增加後續治療的難度和風險。那種期盼肝內結石可以經過膽腸吻合口自行排出的想法也已被大量臨床實際結果否定。簡而言之，膽腸吻合的應用必須以去除病灶和徹底解除肝內膽道梗阻為前提，應在臨床實踐中嚴格掌握其適應證範疇。
膽腸吻合技術操作的要點：口徑足夠大的膽管開口、認真細緻的手術操作、採用有可能減少纖維組織增生的吻合方法和材料、杜絕吻合口區域異物長久殘留，是完成高質量膽腸吻合的基本要求。雖然膽腸吻合口有後期狹窄的自然趨勢，但如何從技術層面上盡量減少促成吻合口狹窄的影響因素，避免因理念偏差使膽腸吻合口在操作環節即留有隱患、進而對總體療效產生嚴重負面效應，是廣大外科同道應當認真思考和面對的現實問題。筆者願再次呼籲，實施膽腸吻合時應選用可吸收縫線，單層吻合即可，組織縫合不宜過多，針距不宜過密，以不出血、無膽漏為執行標準。筆者反對使用prolene縫線做膽腸吻合，因為prolene縫線是長期存留於吻合口內的異物，以其裸露的縫線和線結為核心可以形成吻合口多髮結石並導致膽管炎反覆發作，常需再次手術才能解決。筆者已處理多例此類患者，深感簡單的理念偏差即可導致嚴重的臨床問題，非常有必要將源於實踐的結果和體會與廣大同道分享，目的只有一個：希望這種因認知差異而導致病情反覆、且需要再次手術干預的情況不再出現。
六、及時發現和處理術後併發症
與其他重大手術一樣，雙側肝內膽管結石的術後管理是整個治療過程中的關鍵節點，也是解決嚴重併發症、甚至挽救患者生命僅存的窗口期。整個醫護團隊必須做到密切觀察病情變化，發現問題立即報告，及時進行適當檢查，準確判斷所遇問題，果斷進行有效干預。出血、膽漏、感染、肝衰是雙側肝內膽管結石術後常見的併發症，能否及時發現和處理與患者轉歸直接相關。關於各種併發症的應對方法不再贅述，但主診醫師是否具備沉著冷靜、理性客觀、堅決果斷的職業素養，對救治結果往往有重要影響。充分發揮MDT團隊的能力和智慧，必要時請求其他專家的技術支援，也是成功救治患者的重要環節。
七、應建立雙側肝內膽管結石"分階段治療有合理性"的理念
雙側肝內膽管結石病情複雜多變，手術治療困難，客觀存在風險，療效無法預判。臨床實踐中已使用多種手段進行治療，但病情複發、需多次手術者屢見不鮮。在現今條件下，幾乎無法通過單一手術便一勞永逸地解決多數患者的疾病問題，"12字原則"的核心內涵也很難在單次手術中完整展現。僅就外科技術而言，通過單次手術將患者的所有病理情況一次性解決並無障礙，但巨大的風險可能是現實中無法輕鬆逾越的門檻；若良性疾病患者術後死亡，其所伴隨的諸多狀況不難想像。肝臟移植理論上能夠完美應對各種雙側肝內膽管結石，但風險、代價、和適應證本身使其不可能作為常規手段進行推廣。雙側肝內膽管結石治療中的困境，反映的正是豐滿面對骨感的現實，也有力證明了包括外科手術在內的各種技術手段的實際價值都有很大局限性。筆者想在此提一個簡單的問題：外科手術的目的是什麼？緩解病情、使患者能更好地享受生活，可能是同樣簡單的答案。針對複雜的雙側肝內膽管結石，在終極目標不變的前提下，如果能接受並推廣"分階段治療有其合理性"的理念，可簡單化解實踐中的很多糾結。手術治療，術後內鏡下取石、碎石、處理狹窄膽管，再次手術，甚至肝臟移植，都是分階段治療的有機構成，都是使患者能更好享受生活的堅實基礎，都是幫助患者在保證安全的前提下邁向終極治療目標的合理步驟。當然，關於分階段治療是否能成為被廣泛接受的理念還需深入研究和論證。要制定分階段治療的適用標準，確立不同治療階段的基礎目標和評價體系，然後在實踐中不斷改進和完善。這一理念的核心，是最大限度地保證治療安全，因為對所有個體而言，活著，永遠都是硬道理。
參考文獻（略）
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