老葯新知：雙胍類降糖葯

今年下午門診， 38歲的姚女士面帶愁容地沖了進來：「劉醫生，我原來懷孕期生過糖尿病的，生孩子後也沒注意。最近一個月老是覺得全身沒勁兒，口渴，下身癢，是不是又得糖尿病了？」

馬上給她查了個餐後血糖：13.5mmol/l，尿常規：尿糖++++。果真！再看看她的體型，肚子上贅肉很多，一問，她身高156cm,體重有140斤，腰圍也超過了2尺六（88cm）。

她問我：我要吃什麼葯合適呢？幫她查了胰島功能，顯示血空腹胰島素15uU/ml（正常1.25-10.5uU/ml），C肽3.7ng/ml（正常0.89-2.5ng/ml），同時血清b細胞抗體陰性。

我回答她：「您原來就有糖耐量的問題，產後沒注意控制體重，現在體型肥胖，血胰島素水平不低反高，同時血糖高，說明您的糖尿病是胰島素沒有很好發揮降糖作用引起的。

像您這種情況屬於胰島素抵抗基礎上的2型糖尿病，最適合首選二甲雙胍。」於是，給予她每天早晚各一片500mg二甲雙胍，一個月後她來複診，血糖降到了正常，人也瘦了2斤。她很滿意。

那麼二甲雙胍是什麼樣的降糖葯呢？

二甲雙胍屬於雙胍類抗高血糖藥物。該類藥物最早來自一種植物——山羊豆，這是一類老葯，在歷史上已應用70餘年，近年基於大量臨床人群研究的證據，發現其多方面的益處，從而使其老樹新枝，煥發生機。

1. 藥理作用：

主要作用機製為抑制肝臟葡萄糖輸出從而降低空腹血糖，同時可改善外周組織對胰島素的敏感性、增加對葡萄糖的攝取和利用。近年來研究表明二甲雙胍可通過激活一磷酸腺苷激活的蛋白激酶（AMPK）信號系統而發揮多方面的代謝調節作用。

2. 降糖之外的好處：

二甲雙胍治療對2型糖尿病患者除抗高血糖外，還可以減輕體重（特別是內臟脂肪）、降血脂、減輕脂肪肝、降低血粘度、抑制動脈壁平滑肌細胞和成纖維細胞生長等改善大血管病變的作用；近年來研究證實該葯可減少肥胖的2型糖尿病人群的心血管事件，具有大血管保護作用；同時又發現它能治療多囊卵巢綜合征恢復月經和生育能力，還對糖尿病人群一些實體腫瘤如肝癌、胰腺癌、結腸癌、乳腺癌、前列腺癌等有防治作用，並提高患癌患者的生存率。

由於其多方面的獲益，該葯目前被世界上各大糖尿病權威指南和中國糖尿病指南列為2型糖尿病的一線首選藥物，並建議貫穿於治療的始終。

3. 藥物劑量和用法：

現有兩種製劑：二甲雙胍（metformin，美福明，俗稱降糖片）：國產二甲雙胍片250mg/片，進口二甲雙胍（格華止）500mg/片，一般500mg，每日2~3次，餐中或餐後口服。中國人最大劑量不超過2000mg/d。苯乙雙胍（phenformin，芬福明，俗稱降糖靈）：50～150mg/d，分2～3次服用，此葯由於較高的乳酸酸中毒副作用現已少用，有些國家禁用。目前應用最廣泛的是二甲雙胍。

4. 降糖效果：

該葯可使糖化血紅蛋白降低1.5%-2.0%。對正常血糖患者不降血糖，且單用不引起低血糖。與磺脲類、非SU類胰島素促泌劑、胰島素及其他不同機制的降糖藥物都可以合用，效果會加強。

5. 副作用：

消化道反應：進餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應；皮膚過敏反應；乳酸性酸中毒：是雙胍類最嚴重的副作用，以前用苯乙雙胍經常發生，其用量較大或老年患者、肝腎心肺功能不好及缺氧等時易發生。二甲雙胍極少引起乳酸性酸中毒，但須注意嚴格按照推薦用法。

6. 適用人群：

所有2型糖尿病病人：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高胰島素血症的患者，作為一線用藥，可單用或聯合應用其他藥物。

1型糖尿病病人的補充療法：在打胰島素的基礎上加用，有可能減少胰島素用量和血糖波動，還有利於控制體重增加。

7. 忌用人群：

心、肺功能減退以及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養不良、消瘦者不宜使用本葯；

1型糖尿病不宜單獨使用本葯；

2型糖尿病合併急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、外傷、大手術等應激狀態，或女性處於孕期和哺乳期；

對藥物過敏或有嚴重不良反應者；

酗酒者。?肝腎功能不全，有肝硬化和尿毒症者，肌酐清除率

用藥小貼士：

1. 二甲雙胍由於經肝臟轉運、腎臟排泄，所以肝腎有嚴重問題的病人不宜使用。

2. 該葯對胃腸道有些刺激，消化道是其主要不良反應，所以最好是吃飯中間或飯後服用。

3. 該葯開始用時可能會引起輕微甚至明顯腹瀉，一般1-2周適應後即消失，但如果反應大不能耐受需要減量或者停用。

4. 10歲以下兒童不宜服用本葯：本葯目前已有10歲-18歲兒童應用的經驗，尤其是小胖子明確為肥胖的2型糖尿病及存在胰島素抵抗者，但10歲以下兒童尚屬禁忌。

5. 老年糖尿病病人由於肝腎功能老化功能可能減退，要慎用，藥量酌減，並監測腎功能。年齡超過80歲者不建議使用。

6. 準備作CT等檢查需要靜脈注射碘造影劑的病人應事先暫停服用，完成檢查後再恢復用藥，已避免與造影劑對腎臟的協同損害。

專家介紹:

劉芳

上海交通大學附屬第六人民醫院內分泌代謝科副主任、醫學博士、主任醫師、上海交通大學醫學院博士導師、中華醫學會糖尿病分會足病學組委員、中華醫學會內科學分會青年委員、上海市醫學會內分泌分會委員、美國糖尿病協會專業會員。

擅長：糖尿病神經、血管病變及足病診治，垂體疾病及發育異常的診治。

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