重症超聲急會診流程
重症超聲急會診流程（CCUE）
背景
重症超聲在ICU應用越來越廣泛，其在重症患者中的快速診斷和治療價值日益受到關注。呼吸困難和循環衰竭常常是重症醫學醫師在院內外急會診過程中遇到的最顯著的問題. 傳統方式下，患者是否發生氣胸、胸水、肺水腫、肺栓塞、休克等，需將病人搬運至放射科做CT等的影像學檢查，即使床旁X線檢查，也要經歷拍片、洗片、讀片、簽發報告等環節。針對休克方面更需要進一步有創的血流動力學監測和各種檢驗結果進一步評價。時間是搶救生命的重要因素，而如何能夠在重症急會診的過程中就早期識別原因，明確診斷，縮短會診到轉入ICU的時間間隔和針對性治療開始時間值得臨床關注。重症超聲技術直觀報告病情和病因，減少了數據分析的時間，增加了臨床判斷的準確性，拉近了醫生與病因及病情判斷的距離，因而被形象地比喻為「看得見的聽診器」，標誌著臨床治療進入可視化時代。
手持超聲介紹
尤其是近年來Handheld ultrasound (HHUS) 手持式超聲的臨床應用因其體積小，攜帶方便給重症超聲的會診使用提供了更大的可能性。Mulvagh 醫生等提倡，HHUS 可以作為聽診器的擴展，通過超聲檢查輔助臨床診斷，通過超聲圖像所見或未見，來診斷或排除可疑的病理診斷。已經成為有用的輔助聽診儀器。
流程化超聲的作用
在檢查過程中，流程化的超聲方案可以幫助臨床醫生更快的、更全面的發現問題，避免一些主觀意識的遺漏。同時也易於培訓與推廣，如心肺復甦的FEEL（目標導向的心臟超聲生命支持評估）方案、休克循環評估的快速超聲休克評估流程（RUSH）方案，休克原因評估的肺部超聲指導的休克評估（FALLS）流程，休克診治的目標導向的超聲流程（GDE）方案，腹腔出血評估的目標導向的超聲創傷評估（FAST），目標導向的經胸心臟超聲評估（FATE）方案，呼吸困難的床旁肺部超聲評估流程（BLUE）方案以及ICU- so und等等。重症超聲流程是多方面有機整合的集中表現，在臨床實踐中，重症超聲與其他診斷和治療技術相比具有不可比擬的優勢，做到了快速與準確的完美結合，幾乎可以同步、現場的診斷與治療，達到指導床旁、現場問題的快速解決，可以適用於重症患者的病因判斷及早期評估。
CCUE 方案的來源
臨床實施的過程中難點在於在眾多的流程選擇時可能無所適從，如何增加其依從性、使操作簡單更加重要。呼吸困難和循環波動是院內外重症醫生會診時面臨的主要問題，王小亭等2013年建立的CCUE方案，是重症醫生臨床急會診的超聲評估方案，他們指出急會診中呼吸困難是最主要的表現，部分呼吸困難患者同時存在循環波動,病因相對複雜.單純循環波動的患者較少,病因也相對單一.因此針對重症醫生在會診中需要同時評價心臟、肺部、容量狀態等多方面的指標，整合的心肺超聲在會診中能減少確定診斷時間和初始正確治療時間、提高初步診斷準確率、有助於決定啟動其他診斷（X-RAY/ CT）檢查轉入ICU的的時機。目標導向超聲心動圖（FATE）方案產生於上世紀九十年代，由Dr. Erik Sloth於2004年發表，是重症病人循環管理推薦的目標導向超聲評估方案之一。FATE方案能夠最佳化治療，改善流程，支持做出關鍵治療干預決策。FATE方案容易快速實施及學習掌握，尤其可以達到循環監測及較少胸肺監測的目的。在此基礎上擴展快速的下腔靜脈超聲檢查，增加和完善了容量狀態和液體反應性的評估，使FATE方案更加完善，即為擴展的FATE方案（eFATE方案）。有研究發現應用eFATE方案對感染性休克進行診斷和治療時，有助於提高感染性休克病人24小時液體復甦的達標率；有助於減少6小時、24小時和一周治療液體入量，有助於發現感染性休克病人的心肌抑制及滴定處理； BLUE方案是由2008年發表，是呼吸困難患者重症超聲的評估流程，能夠早期判斷患者呼吸困難的病因，指導治療，但是臨床應用過程中也發現由於肺實變和肺不張主要集中在重力依賴區，所以將後藍點即肩胛線區肺部超聲加入BLUE方案，從而形成較為全面的附加BLUE方案（ BLUE-plus方案）。在我們前期的研究中也證實BLUE-plus方案明顯提高了對肺實變和肺不張的診斷率及敏感性和特異性。但BULE-plus方案卻無法完成對循環功能不全的鑒別診斷。既然單純應用eFATE或BLUE-plus方案均有一定的局限性，因此結合二者優點，修改形成的全新的CCUE方案。一方面，將兩者緊密結合對於呼吸和循環受累的病人，尤其對在第一時間判斷困難的病人，非常有利；另一方面，將eFATE方案中的胸肺點變成較為完整的BLUE-plus方案，形成操作性強且全面的新方案，臨床實施和培訓也較容易，具有可行性。
臨床實施過程中如何選擇合適的方案對呼吸和循環波動的患者進行評估，我們發現目前常用的幾個方案對病因進行判斷時無法完全覆蓋,同時會有漏診現象,診斷敏感性偏低.我們將目標導向超聲心動圖（FATE）方案結合劍突下平面和右側腹部腋中線水平窗口(上腹部手術導致劍突下平面操作受限的患者)快速的下腔靜脈超聲檢查（圖18-4-1），基本能夠對重症患者循環情況和管理進行初步判斷和指導進一步治療.但是主要側重於循環功能的評估，對於以呼吸困難為主要表現的重症患者診斷和治療價值具有一定局限性。肺部超聲是一種無創、可重複的床旁檢查技術，在評估氣胸、肺間質綜合征、肺實變、胸腔積液及肺挫傷等肺部疾病時具有較高的診斷與指導治療價值。BLUE方案是重症患者呼吸困難管理推薦的目標導向超聲評估方案之一,作者既往研究發現改良的BLUE方案對肺實變的診斷敏感性明顯提高。結合三者並相應得簡化形成的PCUM方案能夠更好的同時評估患者的呼吸循環功能。一方面，將eFATE方案中的胸肺點變成較為完整的改良BLUE方案，同時增加右側腹部腋中線水平窗口快速評估下腔靜脈超聲檢查，形成操作性強且全面的新方案，臨床實施和培訓也較容易，具有可行性；另一方面，將三者緊密結合對於呼吸和循環受累的病人，尤其對在第一時間判斷困難的病人，非常有利。
圖18-4-1
右腹部腋中線水平下腔靜脈寬度
CCUE的超聲流程方案
即結合eFATE與BLUE-plus簡化方案的CCUE超聲方案的實施流程如下：
(1)劍下四腔切面和劍下評估下腔靜脈的寬度和隨呼吸的變化情況；
(2)心尖四腔切面；
(3)胸骨旁長軸和短軸切面。
（4）肺部超聲包括：
上藍點：上手的第三四掌指關節處；
下藍點：下手的掌中心;
膈肌線：下手小指的橫線；
PLAPS點 （posterolateral alveolar and/or pleural syndrome）：下藍點垂直向後與同側腋後線相交的點。
後藍點：肩胛下線和脊柱圍成的區域。
應用（BLUE point）在短時間內迅速檢查得到答案，主要是簡單、省時、準確。分區方法[2]：應用病人雙手定位法，去掉病人的拇指，雙手併攏如圖所示：上藍點（上之手的第三四掌指關節處）；下藍點（下手的掌中心。這樣定位主要是避免心臟的影響）;膈肌線（下手小指的橫線大約是膈的位置）；PLAPS（posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome的縮寫，定位是下藍點垂直向後與同側腋後線相交的點。這樣檢查有明顯的優勢：方便、快捷，上藍點：檢查氣胸；下藍點：檢查氣胸；膈肌線：分清胸腔還是腹腔、膈肌麻痹；PLAPS點：大量的胸腔積液、肺實變。
圖18-4-2CCUE超聲方案
CCUE超聲流程方案目的
CCUS超聲流程方案實施的具體目的：主要評估重點包括：(1)除外明顯病理狀態； (2)定性評估室壁厚度與腔室內徑 ；(3)定性評估左心收縮功能； (4)定性評估容量狀態（明顯容量不足與容量過負荷）和定性液體反應性可能；(5)觀測雙側胸腔及肺臟，了解各部位有無氣胸（P1），胸腔積液（P2），正常氣化（A），距離3mm與7mm的B線（B3/B7）肺實變與不張（C）；(6)把超聲信息與臨床相聯繫。
首先除外明顯的病理狀態：臨床重症會診中最緊急的情況就是心跳驟停，但一些臨床可處理的疾病導致的假性無脈電活動，如果能夠早期發現並予以處理是可以逆轉患者生命的。臨床常見的假性無脈電活動包括：嚴重容量不足、心包填塞、大面積肺栓塞、張力性氣胸、嚴重左心功能不全。在實施CCUE方案時 首先要除外是否存在這五種疾病。
重症急會診常見疾病超聲表現
1. 肺實變和肺不張超聲影像表現： (1)組織樣征：肺出現類似於肝樣組織結構；(2)碎片征：塊狀組織樣組織位於胸膜下產生的徵象；(3)支氣管充氣征。圖18-4-3
圖18-4-3肺實變徵象
A.組織樣征碎片征；B.動態支氣管充氣征
2. ARDS超聲影像表現： (1)非勻齊的B線分布； (2)胸膜線異常徵象 ；(3)前壁的胸膜下實變 ；(4)肺滑動征減弱或消失； (5)存在正常的肺實質。
3.氣胸超聲影像表現：（1）胸膜滑動征消失；（2）B線消失；（3）出現肺點。
4.急性肺水腫(心源性或單純容量負荷增加)超聲影像表現： (1)瀰漫勻齊的B線分布；（2） 固定增寬的下腔靜脈 ；(3) 伴或不伴有左心室射血分數（LVEF）明顯下降；（4）左心舒張末面積增加。
5.大面積肺栓塞超聲影像表現 ：（1）肺部A線 ；（2）室間隔矛盾運動，D字征（圖18-4-4）；(3)右室增大，收縮力下降；（4）肺動脈內可見血栓。
圖18-4-4室間隔矛盾運動，D字征
6.心包填塞超聲影像表現：（1）發現心包積液；（2）右心房收縮期受壓，右心室舒張受壓表現；（3）固定增寬的下腔靜脈。（圖18-4-5）
圖18-4-5心包填塞
7.低血容量休克超聲影像表現：（1）左心舒張末面積明顯減小；（2）左心收縮增強；（3）乳頭肌「Kiss征」（圖18-4-6）；（4）纖細隨呼吸變異度大的下腔靜脈。
圖18-4-6乳頭肌親吻征
8.分布性休克超聲影像表現：（1）正常或增強的左心和右心功能；（2）正常或增寬的下腔靜脈；（3）左心舒張末面積正常，收縮末面積減小。
9.心源性休克超聲影像表現：（1）左心瀰漫收縮功能降低；（2）左心節段性收縮功能減低（如急性心肌梗死，應激性心肌病等）。
10.梗阻性休克超聲影像表現：（1）急性大面積肺栓塞表現；（2）心包填塞表現；（3）瓣膜形態上明確毀損，如二尖瓣重度狹窄，主動脈瓣重度狹窄等；（4）有流出道梗阻表現。
圖18-4-7CCUE超聲流程分析方案
CCUE超聲流程方案實施的要點
CCUE超聲方案以定性為主要要求，首先根據臨床問題，包括呼吸困難或低氧血症及循環波動進行CCUE相關檢查，得出相關的超聲結果，包括循環相關結果與胸肺相關結果；之後結合臨床情況迅速得出相關臨床解釋，最後第一時間進行相關的臨床處理。必要時根據臨床問題與CCUE的超聲結果與重症醫學科重症超聲的另一名會診人員進行及時溝通，以利於得出更加正確結果。
CCUE方案的優勢
導致呼吸困難或血流動力學不穩定的主要病因有急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫、肺實變/肺炎、急性肺栓塞、分布性休克、心源性休克等. 肺部超聲是一種無創、可重複的床旁檢查技術，能快速評估各種原因引起的通氣變化。既往的研究顯示，肺部超聲在肺部疾病的診斷和指導治療中具有非常高的價值。肺部超聲數據和CT有很高的相關性，如能充分應用肺部超聲技術約有一半的病人可以避免進行肺部CT檢查。但是單純的肺部超聲-BLUE方案是在評估急性呼吸衰竭的病因上有一定的局限性,對於部分疾病如肺實變、肺栓塞等敏感性低、波動性大，但是特異性高。對於部分疾病的診斷敏感性極高,但對於進一步的病因診斷作用有限.如肺部均為瀰漫B線考慮肺水腫診斷,但急性肺水腫原因包括心源性(急性左心功能衰竭,心包填塞等)、單純容量過符合、ARDS肺水腫、瀰漫肺間質疾病等，單純肺部超聲對具體病因的診斷正確率明顯偏低。Benoit Bataille等的研究發現整合的心肺超聲比單獨的肺部超聲在對於心源性肺水腫和肺炎的診斷的正確率、敏感性、特異性均增高，對肺栓塞和氣胸的診斷敏感性和特異性無明確區別。單獨使用肺部超聲去發現心源性水腫很不可靠，因為它在 33% 的肺炎樣本中呈現假陽性診斷，而在 37% 心源性水腫中呈現假陰性診斷。Nazerian等人研究也發現進行多器官的聯合超聲檢查(心、肺、下肢靜脈)與進行單一器官的超聲檢查相比能夠明顯提高急性大面積肺栓塞診斷的敏感性。在循環波動患者的診斷上,之前的相關研究Fate方案主要用於循環管理評估和指導,較少用於對病因的初步判斷,CCUE方案在循環波動的重症患者初步病因判斷時間較短,有較高的正確率,同時與Fate方案相比,肺部的評估更加全面,能夠更好地權衡全身的治療,如液體的管理,保護性肺開放等.
在我們既往的研究中，CCUE方案針對因出現突發呼吸困難或循環波動需要急會診的患者，能夠在較短的時間（15分鐘左右）內進行初步診斷，有較高初步診斷正確率93.1%，並獲得了較早的初始正確治療時間（25-30分鐘）。同時方案對導致呼吸困難或循環波動的主要病因如急性呼吸窘迫綜合征,急性肺水腫,肺實變,分布性休克,心源性休克等判斷均有較高的敏感性和特異性,這些對於重症病人的救治至關重要。
目前越來越多的研究證明整合的心肺聯合超聲在重症疾病的病因判斷中的作用較單一器官超聲可提高敏感性，因而具有更精確的評估作用。
總結
CCUE方案不僅有助於臨床獲得更多有價值的信息，同時床旁可重複操作性強、無創即時，比傳統方法或單獨應用肺部超聲更連續追蹤心肺等功能的實時改變，進行診斷與鑒別診斷，並予目標指導性治療，及時調整治療方案，連續評估動態調整有助提高診斷與治療的效率和效果。是床旁評價患者急性呼吸衰竭和循環波動的首選的、重要的安全檢查手段。我們需要進一步對急性呼吸衰竭患者應用PCUM方案是否能進一步改善患者預後及降低死亡率,減少ICU住院時間,減少機械通氣時間等方面的研究。
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