頤仁青中‖蘇子鎮：跟著顏新老師一起品讀老方子-張山雷治瘧母案

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此次隨顏新老師一起品讀的是清末名醫張山雷治療瘧母的處方。張山雷，名壽頤，清同治十年(1873)出生於江蘇嘉定（今屬上海）馬陸鎮石岡。天資聰穎，自幼好學。十九歲考中秀才，此後讀書更加勤奮，諸子百家無不涉獵，準備參加鄉試，希冀在仕途上取得一席地位。就在張山雷二十多歲時，他的母親患上風痹的頑症，久治不愈，此事深深地刺激了年輕的張山雷。他深感醫藥治病救人的重要，遂決定棄儒學醫。經過對中醫經典和歷代名家著述的朝夕鑽研，並隨當地老中醫俞德琈、侯春霖以及吳門名醫黃醴泉等學習，醫術大進，求醫者日多。為求深造，師從方泰黃牆名醫朱閬仙，朱氏視張山雷為得意門生，以生平經驗，一一傳授指點，張山雷學識益臻精湛，三載後，在城中張馬弄懸壺濟世。張山雷為人謙虛低凋，他的診所招貼僅書「張山雷知醫」五個字，不寫科目。由於他醫術高明，對病人認真負責，不久就在嘉定名噪—時，看病就醫者絡繹不絕。

清宣統二年(1910)，張山雷移居滬上，並在上海開設診所行醫，以其精湛的醫術享譽滬上，並加入上海神州醫學會。1918年至1920年，張山雷襄助業師朱閬仙創辦了全國最早的中醫醫學校——黃牆中醫學校。由於張山雷學養精深，執教有方，四方就學者達七八十名，黃牆中醫學校聲譽卓著。在此期間，張山雷還在上海神州中醫學校執教，他所著的《中風斠詮》一書時已問世，並作為該校課本之一。他穿梭於上海市區、嘉定之間，傾其全心培育中醫後人。他的業師朱閬仙逝世後，黃牆中醫學校停辦。張山雷應浙江蘭溪中醫專門學校之聘，來到三江之匯、山清水秀的蘭溪，任該校教務主任，直至病逝。(來源百度百科)先生多年執教，勤編教材，著有《難經匯注箋正》、《臟腑葯式補正》、《中風斠詮》、《瘍科概要》、《沈氏女科輯要箋正》、《醫事蒙求》、《脈學正義》、《本草正義》、《小兒葯證直訣箋正》、《醫論稿》等。於近賢著述最服膺者，惟王夢隱醫案四集、陸九芝《世補齋前集》數種而已，尤認為「陸九芝擅長溫熱，學識與夢隱相等，而文辭倜儻，筆鋒銳利，尚非夢隱所能及」。

董右

20

十一月卅日

病起冷雨發瘧，截早，痞成瘧母，胸悶，腳?，姅事遲期，脈細舌滑，殊不易愈。

川楝子二錢 廣木香八分

生杭芍二錢 台烏葯錢半

炒柴胡四分 生玄胡錢半

當歸全二錢 益母草錢半

炮姜炭五分 雞血藤三錢

炒橘核錢半 蘇木屑

九香蟲七隻（打）

生打幹地鱉蟲五隻

自加青蔥管五寸

另 金匱鱉甲煎丸一錢 分二次吞

處方記錄的是一位20歲女性患者於十一月三十日來就診的情況，張先生根據其癥狀診斷為瘧母，推測其發病原因是受了冷雨之後發瘧，而前醫過早地應用了截瘧葯，以致邪不能外出，進而形成瘧母。同時伴有胸悶、腳部腫脹、月經延遲。由於瘧母已成，按之有形，故不易愈。

瘧之一病，古已有載，《內經》論之頗詳，專列有《瘧論》、《刺瘧》兩篇，今擇其大意簡而言之:

《內經》言瘧生於風，其始發也，起於毫毛，先作寒戰，寒去則發熱，發作有時，或一日一作，或間日一作，或三日一作。

其發病原因有因夏傷於暑，熱氣盛，邪氣藏於皮膚之內，腸胃之外者；有因汗出遇風或洗浴後水氣舍於皮膚之內，與衛氣並居者。衛氣晝行於陽，夜行於陰，與邪氣相會則發作。兩日一發是因邪氣深藏，與衛氣相會的時間就較長。

《內經》還把瘧疾分為寒瘧、溫瘧、癉瘧，寒瘧是因先傷於寒後傷於風，寒為陰邪，風為陽邪，故先寒後熱；溫瘧先傷於風，後傷於寒，故先熱後寒；癉瘧但熱不寒，手足熱而欲嘔，是因肺素有熱，氣盛於身，中氣實而不外泄，因腠理開，風寒舍於皮膚之內，分肉之間而發。此處可以看到病因與癥狀與診斷之間的聯繫，傷邪有先後，則寒熱有先後，則有不同命名。

在治療的時機上，認為「方其盛時，必毀；因其衰也，事必大昌」、「無刺熇熇之熱，無刺漉漉之汗」，要在邪氣衰弱時乘勝追擊。

《刺瘧》篇則專門論述用針刺治療瘧病的具體方法。

《神農本草經》在「恆山」條文下記載了恆山（舊作常山）可以治療「溫瘧」。《金匱要略》專有《瘧疾脈證並治》篇，載有蜀漆治瘧，並補充了瘧母，「師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸」，篇中記載鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散、牡蠣湯、柴胡去半夏加栝蔞湯、柴胡薑桂湯等方均可用以治瘧。《肘後備急方》提出了瘴瘧的名稱，並最先採用青蒿治瘧。《諸病源候論》提出間白瘧名稱，補充勞瘧一證。《千金要方》除制訂以常山、蜀漆為主的截瘧諸方外，還用馬鞭草治瘧。可見在中醫里，青蒿並非治療瘧疾的唯一選擇，在費伯雄看來，有些截瘧之方甚至並「非正法」。

費伯雄在《醫方論》卷四「常山飲」（常山、草果、檳榔、知母、貝母、烏梅、姜、棗）下有言「瘧不可截，用此方者，每貽後患，大率邪伏於內，脾氣受傷，致成脹滿者多矣」。評「截瘧七寶飲」（常山、草果、檳榔、青皮、濃朴、陳皮、甘草），亦言「較前方之用知母、烏梅者稍可，然亦非正法也」。

喻嘉言《醫門法律》中亦有《瘧證論》一篇，評述了在其以前歷代醫家對瘧的認識，並提出「律三條」，可為臨床棒喝：一者，凡治瘧，不求邪之所在，輒行大汗大下，傷人正氣者，醫之罪也。瘧邪在於半表半里，故有寒有熱，若大汗以傷其表，大下以傷其里，是葯反增瘧矣。倘瘧邪伏而未盡，葯過再發，更將何法以處之？二者，凡用吐法，妄施惡劣之葯，並各種丸藥，傷人臟腑者，醫之罪也。吐法，止可用清芬之氣，透入經絡，引出瘧邪。三者，凡用截瘧之法，不俟瘧勢稍衰，輒求速止者，醫之罪也。截者，堵截也。兵精餉足，寇至方可堵截。若兵微城孤，不可截也。在壯盛之體，三四發後，瘧勢少減，可以截之。其虛弱之人，始終不可截也。誤截因致腹脹者，每多壞事。」其中對截瘧之法的比喻可謂形象。

張山雷認為「瘧之發作，即其病之外達，瘧之休止，即其病之內伏」，「治瘧首貴開泄宣化，便達於外，不可遏邪強截，使伏於中」，「必須隨機應變。為濕、為痰、為食、為積、為寒、為熱、為虛、為實，各有主治，非可概用仲景之小柴胡法也」，「彼俗醫止知烏梅、兒茶，妄求截止者，豈非病家九世之讎?」誤治之為害，如王孟英所言「世但知治瘧不善有三患：邪留肝絡則為瘧母，戕及脾元則為瘧鼓，耗乎腎陰則為瘧勞」。

明了以上諸家對瘧病原理之論述，則讀本方始能無惑。患者二十歲女性，脈細，可知體非強健，因受冷雨發瘧，其癥狀可見往來寒熱、發作有時，病在少陽，當以和解。體弱之軀，不耐前醫強行截瘧，葯過病所，反傷正氣，日久延為瘧母。瘧母者，已結為癥瘕矣。其結應在脅下，足厥陰肝經之所過也。

方中川楝、玄胡為金鈴子散組成，川楝苦寒，清肝瀉熱，玄胡辛溫，行氣止痛，此案雖未言痛症，然有形瘧母滯於經絡，氣血不通，或有疼痛不舒之感。橘核之苦溫，與木香、烏葯辛溫同用，共以入肝絡而行氣散結。柴胡一味，張山雷先生曾有專門論述，認為柴胡「味苦而氣寒，性質輕清，以升騰為用」，其功用「止有二層，一為邪實，則外邪之在半表半里者，引而出之，使還於表，而寒邪自散；一為正虛，則清氣之陷於陰分者，舉而升之，使返其宅，而中氣自振。」至於肝絡不疏一證「實皆陽氣不宣，木失條達」所致，於治療劑中，「加少許柴胡，以為佐使而作嚮導，奏效甚捷」。此案中柴胡僅用四分，當為佐使嚮導之用也。

以上諸葯乃從氣分論治，此外尚有行血諸葯。蘇木辛咸而微涼，咸主入血，又能軟堅，辛能走散，敗濁瘀積之血行，主入心、肝、脾、胃經，顏德馨教授治療心之血瘀證亦喜用之。當歸、白芍、雞血藤養血活血，既照顧患者體弱之軀，又破有形之血滯。炮姜辛而大熱，熱則能溫通血脈，又能除沉寒，此案患者有受冷雨經歷，且當前舌象見滑，脈細，或為虛寒之體質，又有月事遲期之症，故此處用之恰宜，炒炭用又能防活血太過而耗傷血氣。

九香蟲、地鱉蟲為蟲類葯，葉天士辛咸通絡法用之，所謂「飛者升，走者降，靈運迅速」，功專「追拔沉混氣血之邪」、「搜剔絡中混處之邪」。其它尚有辛香通絡、辛潤通絡諸法。本方青蔥管亦為通絡之品，旋復花湯、通竅活血湯中用之。

患者瘧母、月事遲期、胸悶癥狀均與邪留肝絡、氣滯血瘀有關，以上諸葯入肝經血絡而行氣活血破積，用之當能見效。此外尚有腳部腫脹一症，或因受冷雨寒濕在下或因血不利則為水，加以益母草行血利水，血水同治，為治療下肢水腫之常用藥。另囑金匱鱉甲煎丸吞服，為治瘧母之正法也。

反思本案，乃因發瘧截早而成瘧母，醫之過也。因此顏新老師特別囑咐，用藥當詳辨何病何證，是何原理，當下見證寒熱虛實如何，理明則路清，用藥方不至於鑄成大錯。萬不能逞一時之快，一味求其癥狀速解，而不顧後續之反應，葯邪遺留之禍害。

張山雷亦有言「百病初起，多非大症，果能於初起時治之得法，雖有大病，亦能化大為小，而小病何致釀成大病，則醫者之能事畢矣。虛實兩層，洵是要訣，壽頤則謂『寒熱真假』字，亦要認得清楚。能於此六字識得精、辨得透，然後選方用藥，頭頭是道。故治病非定方之難，惟認證為難。如其認證不清，自己心中已自覺轆轤無定，直是一葯都寫不出，勢必雜湊數味藉以塞責，則方不成方，病何能應?然而為醫者人多於鯽，其能分別此六字者果有幾人?」

如何方能識理畢真、認證確當？張山雷認為「半在讀書，立其根柢，亦半在閱歷，廣其見聞，而尤必於臨證時細心研求，複診時一一探究其成績，何者桴應，何者變爻，漸漸爐火純青，方能隔垣洞見。是之謂真經驗，是之謂真功夫。萬不可徒讀父書，師心自用，否則篤信好古，守死善道，方葯雖好，病症卻非，醫者方以為無上妙法，而病不對葯，反是病人之自誤矣。況乎舊籍紛紜，無奇不有，殺人捷訣，亦何莫非古人已往之陳言耶。」

醫雖小道，司命在焉。臨證讀書，吾輩任重而道遠。

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