Pbl課程案例一
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患者信息
張某男55歲
主訴
怕熱、乏力1年，加重伴意識不清1日
現病史
該患者緣於1年前無明顯誘因出現怕熱、乏力，在當地醫院診斷為甲狀腺功能亢進症。服用甲巰咪唑30mg/d後癥狀明顯好轉。2個月前因皮膚瘙癢，自行停用抗甲狀腺藥物。入院前4日，出現咳嗽、咯痰，無發熱。未進行任何診治。入院前1日出現神志不清，大汗淋漓，為求進一步診治急入我院。無甲亢家族史。
體格檢查
T 39℃，R 26次/分，Bp 120/60mmHg，P 150次/分。意識不清，皮膚潮紅，甲狀腺Ⅲ度腫大，質韌，局部可聞及持續性吹風樣雜音。室心率160次/分，節律絕對不規整，第一心音強弱不等，左肺下部可聞及干、濕音。腹平軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。雙側腱反射對稱，病理征未引出。
輔助檢查
心電圖示：快速型心房纖顫。胸片提示：左肺下葉炎症。甲功三項：FT3 13.28pmol/L、FT4 12.83pmol／L、TSH 1.33uIU／ml。血常規：白細胞15×109/L。
診斷
甲狀腺功能亢進症甲亢危象左肺下葉肺炎
治療
抑制甲狀腺素合成，首選丙基硫氧嘧啶，首次劑量600mg，口服或經胃管內注射；繼用丙基硫氧嘧啶200mg，3次/天，口服，待癥狀減輕後減至一般治療劑量。
抑制甲狀腺素釋放：服用丙基硫氧嘧啶1～2小時後，加用復方碘溶液，首劑30～60滴，以後每6～8小時5～10滴。一般使用3～7天停葯。
抑制組織中T4轉換為T3或抑制T3與細胞受體結合，可給予心得安，10～20mg，3次/天，口服；氫化可的松100mg，加入葡萄糖鹽水中靜脈滴注，每6～8小時一次。
降低血TH濃度：可選用血液透析，腹膜透析或血漿置換等措施。支持、對症治療。每日補充足夠的葡萄糖、熱量及多種維生素。
防止複發。
病例點評
該患者有明確的甲亢病史及呼吸道感染史，同時出現高熱、心率加快、意識不清等癥狀，考慮由於感染引起甲亢危象。甲亢危象是內分泌科急重症之一，起病急，發病快，病情較重，一旦明確診斷要及時進行搶救及治療。去除誘因，防治基礎疾患是預防危象發生的關鍵。
問題導學：案例一
1、甲狀腺的解剖結構及生理功能。
答：甲狀腺呈「H」形，為紅褐色的腺體，分為左右側葉和甲狀腺峽。甲狀腺重量成年男性月27g，女性約25g。甲狀腺側葉喉下部和氣管上部的前外側，一般分為前後緣、上下端和前外側面、內側面，上端平甲狀軟骨中部，下端至第6氣管軟骨環，後方平對第5—7頸椎高度。甲狀腺位於第2-4氣管軟骨環的前方，連接左、右側葉，約半數人的甲狀腺峽向上伸出一錐狀葉，長者可達舌骨平面，多偏於左側。
甲狀腺前面由淺入深由皮膚，淺筋膜，封套筋膜，舌骨下肌群和氣管前筋膜等;左右側葉的內側鄰接喉、氣管、咽、食管和喉返神經等，後外側頸動脈鞘，鞘內含有頸總動脈、頸內靜脈和迷走神經、鞘後方為頸交感干。
甲狀腺有兩層被膜，即纖維囊和甲狀腺鞘。分泌甲狀腺素和降鈣素。甲狀腺素調節機體基礎代謝，提高神經系統興奮性，促進機體生長發育。降鈣素作用為降低血鈣濃度。
2、甲亢的成因、癥狀、治療及預後。
答：成因：遺傳因素佔主導地位。
癥狀：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦，食慾亢進、大便次數增多或腹瀉，女性月經稀少。（可伴周期性癱瘓、甲亢性肌病，少數老年人高代謝症不典型，相反表現為乏力、心悸、厭食、抑鬱嗜睡，體重明顯減少，稱之為「淡漠型甲亢」。）
治療：甲狀腺藥物（ATD）、碘131、手術治療。
預後：ATD藥物治療治癒率0.4複發率0.5-0.6，且藥物反應明顯。
碘131簡單高效經濟，但國內並不採用，原因不詳。
手術治療兩側各保留2-3g，複發率0.08全切除不複發。注意：手術可能損傷喉返神經。
3、咳嗽及發熱的反射的形成。
答：短促吸氣聲門立即關閉，同時膈肌下降呼吸肌和膈肌快速收縮聲門突然張開氣體衝擊聲門裂咳嗽形成。
發熱激活物產EP細胞EP下丘腦體溫調節中樞體溫調定點｛皮膚、血管收縮，散熱減少｝｛骨骼肌收縮，寒戰產熱增加｝體溫升高。
4、痰液的形成及分類。
答：痰液為呼吸道分泌物。黃色：化膿性感染。紅色：血紅蛋白影響。鐵鏽色：細菌性肺炎。
5、甲狀腺腫大分分級。
答:1度腫大，看不到，可以摸到；2度腫大，可以看到，也可以觸診到，但不超過胸鎖乳突肌後緣。3度腫大，超過胸鎖乳突肌後緣。
6、心音的分類、意義及出現部位。
7、甲功三項和血常規。
答：甲功是甲狀腺功能，甲功三項是三種甲狀腺激素，指的是：遊離T3 ；；遊離T4 ；促甲狀腺激素TSH。
T4叫甲狀腺素，全名是四碘甲狀腺原氨酸。治療甲減的常用藥「優甲樂」，其實就是人工T4。同時，T4也是血清總甲狀腺素(TT4)的簡稱。
T3指的是三碘甲狀腺原氨酸，T3的來源有兩個，一個是甲狀腺生產出來的(少量)，一個是T4轉變而來(大量)。同時，T3也是總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)的簡稱。
TSH的中文名稱是促甲狀腺激素，顧名思義，就是一種由腺垂體分泌的促進甲狀腺的生長和機能的激素。所以甲亢時這個值會低，甲減時這個值會高。
血常規是指通過觀察血細胞的數量變化及形態分布從而判斷血液狀況及疾病的檢查，隨著檢驗現代化、自動化的發展，現在的血常規檢驗是由機器檢測完成的。血常規檢查包括有紅細胞計數（RBC）、血紅蛋白（Hb）、白細胞（WBC）、白細胞分類計數及血小板（PLT）等，通常可分為三大系統，即紅細胞系統、白細胞系統和血小板系統。
參考文獻:
陳孝平.汪建平.外科學.第8版.北京；人民衛生出版社，2013
萬學紅.盧雪峰.診斷學.第8版.北京；人民衛生出版社，2013
葛均波.徐永健。內科學.第8版.北京；人民衛生出版社，2013
編輯：納蘭杏林
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